Организация микробиологической и иммунологической лаборатории

Chlamydia trachomatis

 впервые выделена в 1938 г. культивированием в желточных мешках куриных эмбрионов и в 1965 г. в клеточных культурах. По сравнению с прочими хламидиями представляет наибольшую проблему для медицины в плане высокой заболеваемости, сложности выявления и трудности лечения некоторых патологий; различные серовары вызывают разные клинические синдромы.

 Клинические проявления. Венерическая лимфогранулёма (болезнь Николя-Фавра). Заболевание характеризуется своеобразным развитием лимфаденитов; передаётся половым путём. Возможно лабораторное заражение при ингалировании возбудителя. Основные клинические проявления подобных поражений — пневмонии, плевриты, медиастинальные или хилиарные лимфаденопатии. Заболевание регистрируют в странах с тёплым климатом, например в Азии, Африке и Латинской Америке (отсюда устар. название «климатический бубон»), особенно у гомосексуалов. Ранее (в 20-40-е гг.) было распространено более широко; первый случай в СССР был зарегистрирован в 1924 г. .Морфология, тинкториаль-ные и биологические свойства возбудителя впервые установлены Миягавой (1935-1936). Инкубационный период длится от 3 сут до 3 нед; динамика включает 3 стадии. I стадия характеризуется образованием очага первичного поражения, имеющего вид небольшого пузырька, папулы или эрозии, заживающей через несколько дней.  II стадия развивается через 2-6 нед. Клинически проявляется миалгиями, чувством слабости и «разбитости»; возможно повышение температуры тела до 38-39 °С. Затем развиваются характерные поражения регионарных лимфатических узлов, обычно паховых, тазовых или бедренных. В воспалительную реакцию вовлекается прилегающая соединительная ткань, формируются плотные, спаянные с окружающей тканью узлы, сливающиеся в массивную опухоль (струмозный бубон). Вскоре в лимфатических узлах появляются очаги флюктации; кожа над ними лопается, начинает отделяться гной зеленовато-жёлтого цвета; фистулёзные ходы не имеют тенденции к заживлению. При отсутствии адекватного лечения через несколько месяцев или лет узлы уменьшаются в объёме и заболевание переходит в последнюю стадию.  III стадия. Оставшиеся рубцы могут вызвать стойкие нарушения лимфотока, вплоть до развития слоновости с язвами и фистулами в области гениталий и анального отверстия; позднее появляются папилломатозные разрастания, абсцессы, язвы. Окружающие их ткани склерозируются, что может привести к ректальной непроходимости.

Урогенитальный хламидиоз. В отечественной практике принят некорректный термин «хламидиоз» как определяющий урогенитальные поражения, тогда как более правильно определять им любую хламидийную инфекцию.

Негонококковый уретрит (НГУ). Сам термин объединяет большую группу поражений; но высокая распространённость урогенитального хламидиоза даёт основания в первую очередь подразумевать именно его под термином НГУ; по данным разных авторов удельный вес хламидийных уретритов составляет 42-63% всех подобных патологий. Интересен тот факт, что серовары D-K наиболее распространены в тех странах, где в прошлом были эндемичны хламидиозы, вызываемые сероварами А-С и L, ₃. Вследствие скудности начальных проявлений (незначительный зуд, дизурия, умеренные выделения) многие больные их не замечают или обнаруживают не сразу. По внешним проявлениям хламидийные НГУ не отличаются от поражений другой этиологии; можно выделить лишь наличие незначительных серозных, реже гнойно-серозных выделений, нередко только по утрам (если больной не мочится ночью). В свежих случаях у 70% заболевших отмечают поражения передней уретры; при хронизации в процесс вовлекается простата с развитием простатбза. Несмотря на существующие сведения о спонтанном выздоровлении 20-30% больных, речь может идти только об исчезновении симптомов заболевания, и всегда высок риск развития рецидивов, а пациент эпидемически опасен. Следует помнить, что хламидийная инфекция может быть ассоциирована с другими венерическими заболеваниями, наиболее часто с гонореей и трихомониазом.

Хламидийный цервицит — типичное проявление поражений у женщин. При осмотре обычно выявляют серозно-гнойное воспаление задней части влагалища и шейки матки; поражения не специфичны и характерны для многих заболеваний, передающихся половым путём, — трихомоноза, гонореи,- генитального герпеса. В мазках отмечают увеличение содержания лейкоцитов (до 30 в поле зрения) в отделяемом цервикального канала. Осложнения. При отсутствии адекватного лечения развивается хроническое воспаление органов малого таза (сальпингоофориты и поражения прочих прилежащих органов).

Выделение и культивирование Chlamydia trachomatis — «золотой стандарт», но достаточно трудоёмки, требуют подготовки квалифицированных специалистов. Исключая некоторые случаи урогенитального хламидиоза, подобные исследования практически не проводят, т.к. само поддержание культур клеток — дорогостоящее мероприятие; проведение возможно только в специализированных лабораториях, поскольку работа с хламиди-ями представляет большую опасность для персонала. Материал для исследований — соскобы (но не мазки!) со стенок уретры, цервикального канала (и его отделяемое), т.к. для получения адекватных результатов необходимо исследовать большое количество эпителиальных клеток. Выявление AT проводят различными методами, обычно используя доступные реагенты. Люминесцентная микроскопия (на основе прямой иммунофлюоресценции). Сущность метода заключается во взаимодействии специфических моноклональных AT, меченных флюоресцеином, с поверхностными хламидийными Аг в мазках. ИФА: выявляют липополисахаридные Аг хламидий, взаимодействующие со специфическими моноклональными AT; чувствительность метода — 90%, специфичность — 95%. Недостаток метода (как и прямой иммунофлюоресценции) — возможность получения положительных результатов даже через 1-1,5 мес после излечения (до полной смены эпителия слизистой оболочки, содержащего поверхностные Аг разрушенных хламидийных клеток).

Серологические исследования. Метод РСК: выявляют комплемент-связывающие AT в сыворотке больных (часто даёт лож-ноположительные результаты). Метод РИГА обладает большей чувствительностью, но эритроцитарный диагностикум может перекрёстно реагировать с Аг риккетсий Провацека; высокий титр AT обычно совпадает с наличием клинических проявлений, а средние и низкие титры наблюдают на фоне проведения адекватной терапии, либо они могут быть косвенным свидетельством сочетания инфекции с Trichomonas vaginalis (поглощающей хламидий). Реакция непрямой иммунофлюоресценции с окрашиванием AT флюоресцеином достаточно специфична, но имеет те же недостатки, что и иммунофлюоресцентная микроскопия. ИФА для выявления IgM и IgG в сыворотке. Высокоспецифичный и доступный метод, позволяющий распознавать начальную стадию болезни либо её обострения (по смене классов Ig); при выявлении IgM иногда наблюдают перекрёстные реакции с ревматоидными факторами. Гибридизация ДНК — современный метод экспресс-диагностики; более широкому распространению в РФ препятствует недостаток реагентов. Метод позволяет идентифицировать геном Chlamydia trachomatis после его гибридизации комплементарными молекулами ДНК, что обусловлено способностью генома хламидий гибридизироваться с меченой комплементарной ДНК. ПЦР — один из наиболее оптимальных методов диагностики урогенитальных хламидиозов; к сожалению, в настоящее время не получил широкого распространения.

Семейство Rickettsiaceae

Род Rickettsia

Короткие палочки (0,3-0,6x0,8-2,0 мкм), иногда образуют вытянутые структуры; обычно расположены в цитоплазме и иногда в ядрах (но не в вакуолях); жгутики и капсулы отсутствуют (электронной микроскопией выявляют скопления аморфного материала на поверхности). Согласно предложению П.Ф. Здродовского, по характеру вызываемых поражений представителей рода разделяют на следующие группы:

Группа возбудителей сыпного тифа (группа вшиво-блошиного  сыпного тифа) включает R. prowazekii и R. typhi (устар. название — R. mooseri). Возбудители размножаются только в цитоплазме; склонны к обильному размножению с образованием клеток Музера. Первичный аффект отсутствует. Эпидемический (или вшиный) сыпной тиф. Возбудитель — R. prowazeki; первое клинико-эпидемическое описание заболевания сделано Фракасторо (1546) во время эпидемии в Европе; но лишь в середине XIX в. благодаря работам Мёрчисона (1862), С.П. Боткина (1868) и Грйзшгера (1887) сыпной тиф был выделен в отдельную нозологическую единицу, дифференцирующую его от других «тифозных» поражений. Инфекционная природа заболевания и циркуляция возбудителя в крови доказаны 0.0. Мочутковским (1876) в опыте самозаражения кровью больного. В отношении клинических проявлений — наиболее тяжело протекающий риккетсиоз; чаще регистрируют весной и летом. Эпидемический сыпной тиф распространён повсеместно; переносчик — головная и платяная вши; резервуар — больной человек. Смертность среди нелеченых пациентов — 10-60%. Эпидемия наибольшего масштаба зарегистрирована в России в период с 1914 по 1922 годы, когда заболели более 25 млн человек и 3 млн погибли. В отличие от прочих риккетсио-зов, не имеет истинных эндемических очагов; тем не менее, имеет некоторую «эндемичность» для стран Магрйба и юга Африки, Центральной и Южной Америки, некоторых азиатских регионов. Инкубационный период — 7-14 дней (в опыте 0.0. Мочутковского составил 18 сут); для симптомокомплекса заболевания характерны лихорадка, сильная головная боль, миалгия, сыпь (первоначально появляется на туловище, позднее распространяется на конечности). При осмотре больных отмечают гиперемию кожи лица, шеи, верхнего отдела грудной клетки. Сосуды склер инъецированы («синдром кроличьих глаз»); на 3 сут появляются пятна Киари-Авцина (багрово-синеватые пятна на переходной складке конъюнктивы). Ранний признак — энантема Розенберга в виде петехий на слизистой оболочке мягкого нёба и язычка (выявляют у 90% больных). В первом периоде заболевания лихорадка постоянная, а с 9-11 сут ремиттирующая; на пике развития температура тела достигает 40-41 ⁰С. В динамике заболевания присоединяются поражения ЦНС (менингоэнцефалиты, параличи и парезы сфинктеров) и ССС, связанные с токсикопаралитичес-ким поражением мелких сосудов («периферическое сердце») с последовательным угнетением вазомоторного центра, симпатической нервной системы и надпочечников.

Болезнь Брйлля-Цинссера (спорадический сыпной тиф) — своеобразная разновидность эпидемических поражений; характерны эпизодический характер (обычно при отсутствии педикулёза), стёртая клиническая картина, трудность выделения возбудителя из крови и наличие выраженных положительных серологических реакций с Аг риккетсий Провацека, реакция Вейля-Феликса с ОХ₁₉ всегда отрицательная. Заболевание регистрируют среди населения, подвергавшегося в прошлом эпидемиям сыпного тифа, а также мигрантов из неблагополучных местностей. Патогенез заболевания связывают с реактивацией риккетсий Провацека, сохранившихся в макрофагах.

Эндемический (крысиный) сыпной тиф. Возбудитель — R. typhi (R. mooseri). Первые случаи, напоминающие сыпной тиф, были официально зарегистрированы среди докеров г. Аделаида (Австралия) в 1922-1923 гг.; обнаружение возбудителя приписывают Музеру (1928), подтвердившему данные Нёйла (1917) о развитии типичных риккетсиоз-ных периорхитов после внутрибрюшинного заражения морских свинок кровью больных мексиканским тифом (табардйлло) и обнаружившему риккетсий в мезотелии оболочек яичек. Позднее было показано более широкое распространение заболевания, ранее существовавшего под различными названиями (например, бангалоре, тулонский сыпной, малайский городской или маньчжурский тифы). Заболевание регистрируют в Северной и Южной Америке, бассейнах Северного, Балтийского, Средиземного, Чёрного и Каспийского морей, в Африке, на Дальнем Востоке, в Северной Австралии. Резервуар инфекции — крысы и мыши, переносчики — блохи, крысиные вши (Polyplax) и, вероятно, крысиный клещ (Bdelonyssus). Инкубационный период — 5-15 сут; заболевание начинается остро с головной болью, ознобом, болями в суставах, за которыми следует подъём температуры тела. Лихорадка достигает максимума к концу 1 нед (38-40 °С); имеет постоянный или послабляющий характер. Для заболевания характерна пятнистопапулёзная сыпь (может отсутствовать у 1 /3 больных). У 50% больных отмечают увеличение печени и селезёнки. Поражения ЦНС и ССС (брадикардия и незначительная гипотония) выражены слабо. Течение заболевания благоприятное; в США протекает несколько тяжелее; летальность среди пожилых 2-3%.

Группа возбудителей клещевой пятнистой лихорадки включает R. rickettsii, R. sibirica, R. conorii, R. australis и R. akari; возбудители локализуются в цитоплазме (умеренно) и ядрах поражённых клеток. Первичные аффекты при американских формах обычно отсутствуют; при прочих формах наблюдают часто. Реакция Вёйля-Феликса — ОХ₁₉+; ОХ₂+; ОХ_К±.

лихорадка Скалистых Гор и бразильский сыпной тиф (сыпной тиф Сан Пауло). Заболевание эндемично для Северной и Южной Америки; возбудитель R. rickelsii открыт и всесторонне изучен Рйккетсом (1906-1909), установившим наличие спонтанной инфекции у эндемичных клещей Demalocentor andersnm. Заболевание регистрируют в США. Канаде, Мексике, Колумбии и Бразилии. Резервуар — клещи (возможна трансо-вариальная передача) и дикие животные. Переносчики — клеши D. andenoni. D. variabilis (собачий клещ), D. occidentalix, для Центральной и Южной Америки — АтЫуотта ameirconum, A. caycnnense, A. maculaium и собачий клещ Rhinocephalus sanguineus. Заболевание более часто регистрируют у детей и подростков; мужчины болеют в 2 р чаще. Пик заболеваемости — летние месяцы. 70% пациентов отмечают в анамнезе укусы клещей; риск развития заболевания после укуса — 20%. Инкубационный период — 2-14 сут; заболевание может начинаться постепенно либо бурно с головной болью, светобоязнью, миал-гиями и рвотой. Лихорадка длится 3-4 нед. температура тела обычно не выше 39 ⁰С. На 2-4 сут болезни появляется петехиальная сыпь (начиная с конечностей и распространяясь по всему телу, включая волосистую часть головы, слизистую оболочку рта и веки). Поражения ЦНС незначительны (сознание может сохраняться даже в смертельных случаях), но возможны бредовые состояния, ступор или кома. Обычны головная боль, гиперестезия кожи и невриты. Симптомы поражения ССС — брадикардия и гипотония (в смертельных случаях наблюдают учащение пульса до 160/мин). В нелеченых случаях смертность — 35%; особенно злокачественно протекает южно-американский вариант заболевания.

  Марсельская (средиземноморская) лихорадка. Впервые была дифференцирована Конором и Брухом в Тунисе (1910), описавшим её (по предложению Никбля) под названием «прыщевая лихорадка» (fievre boutonneuse); позже заболевание было обнаружено в Марселе (1925); возбудитель идентифицирован Бру'мтом под названием R. conorii. Заболевание регистрируют в бассейнах Средиземного, Чёрного и Каспийского морей, в Кении и Индии. Резервуар — собачий клещ Rhinocephalus sanguineus (возможна трансовари-альная передача) и, предположительно, собаки. Переносчик — R. sanguineus. (а) Для заболевания характерен первичный аффект, соответствующий укусу клеща (обычно одиночный, но может быть 2-3 поражения); имеет вид красноватого инфильтрата, покрытого тёмной корочкой (может сопровождаться лимфаденитом). Инкубационный период 5-7 сут; заболевание начинается остро с ознобом и подъёмом температуры тела до 39-40 ⁰С. Сопровождается миалгиями, артралгиями и головной болью; длительность лихорадки — 10-14 сут. Характерный признак заболевания — макулопапулёзная сыпь, появляющаяся на 3-4 сут и быстро распространяющаяся по всему телу. Течение заболевания обычно доброкачественное и без рецидивов, но иногда протекает тяжело, с длительным периодом реконвалесценции; летальные исходы отмечают редко.

Клещевой риккетсиоз (клещевой сыпной тиф Северной Азии). Первые клинические наблюдения заболевания были сделаны ЕМ. Миллем (1936), описавшим его под названием «клещевая лихорадка Приморья». Возбудитель R. sibirica выделен П.Ф. Здрод-овским и Е.М. Голиневич (1949). Заболевание регистрируют в Сибири, некоторых регионах Средней Азии, на Дальнем Востоке. Переносчики — клещи родов Dermacentor (D. nuttati, D. silvarum, D. marginatus и др.) и Haemaphysalis (H. concinna, H. punctata). Резервуар — клещи (возможна трансовариальная передача) и различные мелкие грызуны. Инкубационный период 2-7 сут; заболевание может начинаться остро, либо ему предшествует продромальный период (1-2 дня) в виде общего недомогания, слабости и болей в мышцах. Лихорадка развивается быстро (на 3-4 сут), может быть постоянной или ремиттирую-щей; температура тела достигает 40 °С и выше; длительность лихорадки — 10-14 сут. Для заболевания характерен первичный аффект на месте укуса клеща; имеет вид небольшого плотного инфильтрата, покрытого коричневой корочкой и окружённого зоной гиперемии; обычно сопровождается лимфаденитом (лимфатические узлы могут достигать размеров голубиного яйца). Постоянный симптом — полиморфная розеолёзно папулёзная сыпь (появляется на 2-5 сут); может покрывать всё тело, но чаще отмечают на спине, груди и внутренних сторонах конечностей (иногда на конъюнктиве); после выздоровления наблюдают длительную пигментацию. Поражения ССС и ЦНС незначительны; обычно больные жалуются на головные боли; бредовые состояния наблюдают крайне редко. Прогноз благоприятный.