Организация микробиологической и иммунологической лаборатории

ВПГ. Вирусная этиология герпетических поражений впервые была доказана Грютером (1912), вызвавшим экспериментальный кератит у кролика инокуляцией фильтрата содержимого везикул больного человека, позднее Кдудри идентифицировал тельца включений вируса в клетках (1934).

Эпидемиология. Пути передачи. Единственный резервуар ВПГ 1 и ВПГ 2 — человек, хотя экспериментальные поражения можно вызвать у различных животных, а также клеток in vitro. Обычно заражение происходит в самые ранние месяцы жизни, например, при поцелуях или попадании капель слюны. Принимая во внимание лабильность вирусов к действию факторов внешней среды, для возникновения первичной инфекции необходим прямой контакт с отделяемым или содержимым пузырьков. Инфекционность лиц, находящихся в периоде ремиссии, остаётся предметом дискуссии. Исследования на наличие AT подтвердили клинические наблюдения, что инфицирование ВПГ 1 (вызывающим herpes labialis) происходит в раннем возрасте, а ВПГ 2 (чаше вызывающий генитальные поражения) — после начала половой жизни. Большинство специалистов допускают передачу ВПГ 2 со спермой. Перинатальное заражение происходит при прохождении плода по родовым путям; однако вирус способен инфицировать плод in utero, что обусловлено, очевидно, дефектами амниотической оболочки либо его возможностью проникать сквозь неё. Поражения появляются через 5-10 сут после первичного инфицирования; последнего можно избежать проведением кесарева сечения. Внутриутробное заражение наблюдают достаточно редко, т.к. ВПГ с трудом проникают через плаценту; с другой стороны, для подобного заражения необходимо наличие вирусемии у беременной, вирусемия возникает лишь при первичном инфицировании, что во время беременности маловероятно. В случае внутриутробного заражения возникает серьёзный риск развития микроцефалии и органомегалий у плода.

Клинические проявления. Оба вируса вызывают аналогичные поражения, однако их локализация имеет некоторую специфичность, связанную с типом возбудителя (табл. 33-2). a. Herpes labialis. Первичный герпетический гингивостоматит. Характерны поражения многослойного эпителия красной каймы губ, часто сопровождающиеся дисфагией и лихорадкой (рис. 33-4). Выздоровление обычно наступает через 7-10 сут. У детей в возрасте 1-3 лет чаще наблюдают стоматит с образованием характерных афт и лимфангиитом. Рецидивирующий herpes labialis. Заболевание наблюдают в виде рецидивов первичных поражений, обычно после переохлаждения; часто сопровождаются недомоганием или лихорадкой (отсюда бытовое название мамрия); иногда они носят генерализованный характер. Генитальный герпес. Типичны характерные поражения гениталий, создающие дискомфортные ощущения; более тяжёлые случаи сопровождаются общим недомоганием и лихорадкой. Поражения обычно исчезают через 10-14 дней, но часто рецидивируют.

Лабораторная диагностика. В большинстве случаев характерные поражения слизистой оболочки и кожи определяют правильный диагноз. Однако существуют скрытые или стёртые формы, диагностика которых по клинических признакам может быть затруднена; особенную важность она приобретает в предродовой период у женщин с генитальным герпесом в анамнезе. Самый быстрый и простой метод диагностики — выявление характерных многоядерных гигантских клеток (проба Цанка) с тельцами включений в содержимом везикул и соско-бах в области поражений. Их легко идентифицировать в отделяемом влагалища женщин с генитальным герпесом при помощи окрашивания по Папаниколау. Выделение и культивирование возбудителя обычно проводят у беременных с генитальным герпесом в анамнезе либо при подозрении на первичное заражение ВПГ 1. Оба вируса хорошо растут в различных культурах клеток (обычно на клетках хорионалланто-исной оболочки), однако следует помнить, что результаты исследования не могут служить показанием для проведения кесарева сечения или прерывания беременности, т.к. они могут быть достаточно противоречивыми. Биологическая проба. К заражению лабораторных животных прибегают редко. При заражении мозга белых мышей развивается специфический энцефалит; при заражении роговицы кроликов — герпетический кератит. Серологические исследования. При подозрении на герпетический энцефалит для исследований биоптата мозга применяют метод прямой иммунофлюоресценции с моноклональными AT. Также возможно выявление циркулирующих AT в РН, РСК или ИФА. Однако полученные данные ввиду значительной инфицированности популяции не представляют существенной диагностической ценности.

Вирус varicella-zoster. Уже из самого названия возбудителя можно догадаться, что он вызывает два типа поражений — ветряную оспу (varicella) и опоясывающий лишай (zoster). Возбудитель открыт Арагао (1911), обнаружившем в содержимом пузырьков элементарные тельца вируса (тельца Арагао).

Эпидемиология. Основные пути передачи вируса — воздушно-капельный и контактный (через отделяемое везикул). Дети могут заболеть ветряной оспой при тесном контакте с больным опоясывающим лишаем. Для ветряной оспы типична сезонность (отмечают рост заболеваемости в холодные месяцы).

Патогенез поражений аналогичен таковому при инфекциях, вызываемых ВПГ. Ветряная оспа (ветрянка). Широко распространённая детская инфекция; заболевание можно рассматривать как результат первичного заражения BV-Z. Инкубационный период обычно составляет 13-14 сут, но может увеличиваться до 21 дня; у 80-90% взрослого населения Земли отмечают в анамнезе заболевание ветряной оспой. Опоясывающий лишай. Развитие заболевания рассматривают как результат реактивации BV-Z, циркулирующего в чувствительных ганглиях лиц, переболевших ветряной оспой; пусковые механизмы реактивации остаются неизученными, но к группе риска относят пациентов с иммунодефицитами, болезнями злокачественного роста, получивших различные травмы и наркоманов. В среднем общая заболеваемость составляет менее 10% первично инфицированных лиц.

Клинические проявления. Ветряная оспа. Впервые описана в XVI в. Видиусом, название varicella, отличающее заболевание от натуральной оспы (variola), впервые ввёл немецкий врач Фогель (1772). Вирус попадает в дыхательные пути, где происходит его репликация; иногда вирус инва-зирует лимфатические узлы, вызывая первичную вирусемию. Клинически проявляется как острое инфекционное заболевание, сопровождающееся лихорадкой и пятнисто-везикулярной сыпью на коже и слизистых оболочках. Первично проявляется в виде мелкой пятнистой сыпи, трансформирующейся затем в папулёзную и везикулярную; характерен ложный полиморфизм сыпи. В период реконвалесценции пузырьки подсыхают с образованием корочек и заживлением без образования дефектов. Наиболее часто болеют дети в возрасте до 10 лет; в ряде случаев проявления могут быть минимальными (например, проявления ограничиваются образованием розовой сыпи, roseola varicellosa), что осложняет диагностику заболевания. Опоясывающий лишай характеризуется высыпаниями по ходу отдельных чувствительных нервов нечётких розоватых пятен (диаметром 3-5 см), на фоне которых через 18-24 ч образуются группы болезненных везикул; основной признак, отличающий их от прочих герпетических кожных поражений, — наличие чёткой демаркационной зоны. Наиболее часто поражения локализуются на грудной клетке, но также могут располагаться по ходу любого чувствительного нерва и, как правило, односторонне. Поражения исчезают в течение 2-4 нед, боль может персистировать в течение недель и месяцев. Особо тяжёлое течение наблюдают при поражениях в области иннервации первой ветви тройничного нерва (пп. frontalis, nasociliaris, supraorbitalis); часто в процесс вовлекается глазное яблоко. Своеобразную форму представляет синдром Ханта, обусловленный поражениями коленчатого ганглия. Крайне редко поражения встречают у детей до 10 лет; заболеваемость возрастает пропорционально возрасту (заболевание возникает у 20% лиц, достигших 90-летнего возраста),

Лабораторная диагностика. При типичной клинической картине распознавание заболевания не представляет особых трудностей; для подтверждения диагноза проводят следующие тесты. Микроскопия отделяемого (включая бронхоальвеолярную жидкость у больных пневмонией) для выявления клеток Цапка с внутриядерными включениями (тельца Липшютца). Выделение возбудителя проводят на культурах фибробластов эмбриона человека с последующей идентификацией в РСК. Манипуляцию обычно проводят в затруднительных для диагностики случаях или при генерализованных поражениях. Исследования можно дополнить выявлением нарастающих титров AT (в парных сыворотках), что обычно используют для диагностики ветряной оспы.

Вирусы герпеса человека 6 и 7 типов (ВГЧ-6, ВГЧ-7). Вирус 6 типа выделен из моноцитов периферической крови больного СПИДом (1986); вирус 7 типа также открыт относительно недавно, и многие вопросы их биологии и патогенное™ остаются не изученными. Показано, что оба вируса инфицируют лимфоциты и способны вызывать лимфопролиферативные заболевания. Первоначально ВГЧ-6 был выделен из крови пациента, страдающего В-клеточной лимфомой, и назван вирус В-лимфоцитов человека (HBLV). Позднее была установлена его способность поражать Т-лимфоциты и другие клетки. Наиболее часто заболевания отмечают в раннем детском возрасте. Возбудители распространены повсеместно; в частности, у 60% детей до года и 80-90% взрослых лиц можно выявить соответствующие AT.

 Клинические проявления инфекции ВГЧ-6. В-клеточная лимфома. В 80-90% случаев В-клеточных лимфом в трансформированных клетках выделяют интегрированные фрагменты ДНК, гомологичные геному вируса, что даёт основания рассматривать его как возможный этиологический агент. Exanthema subitum (roseola infantum). Розеола детская (внезапная), или ложная краснуха — острая вирусная инфекция детей младшего возраста, вызванная ВГЧ-6; характерны внезапный подъём температуры, лихорадка (иногда с судорогами) и критическое разрешение через несколько дней с появлением пятнисто-папулёзной сыпи. Синдром хронической усталости. Относительно недавно выделен в самостоятельную нозологическую единицу; основание для установления этиологической роли ВГЧ-6 — выявление специфических AT в сыворотке пациентов. Однако это положение остаётся предметом дискуссии, т.к. эти AT можно выявить у 90% здоровых лиц.

Церкопитековый (обезьяний) вирус  герпеса типа В (Herpesvirus simiae). Близок к ВПГ 1 и 2 типов. Возбудитель герпетических поражений ротовой полости у приматов; системных поражений не вызывает. Первый случай инфицирования человека отмечен в 1932 г.; к настоящему времени известно около 30 случаев поражений. Морфология аналогична таковой у прочих герпесвирусов; поражает обезьян Старого Света (особенно рода Масаса, также зелёных мартышек и красных обезьян). У инфицированных животных циркулирует в форме латентной инфекции; у ослабленных животных проявляется герпетическими поражениями полости рта. Возбудитель присутствует в слюне, слёзной жидкости, отделяемом везикул и, возможно, в испражнениях; период инфекционности неопределённо долгий. Основные пути заражения человека — контактный (особенно при укусах) и воздушно-капельный. После укуса больного животного через 3-6 сут в месте проникновения возбудителя появляются везикулярные высыпания и развиваются регионарные лимфадениты и лимфангииты. К ним присоединяются лихорадка, миалгия, рвота, менингеальные симптомы, энцефалопатия, диплопия и нистагм. Заболевание прогрессирует с развитием коматозных состояний, нарушением ментальных функций и судорог. Летальность может достигать 70-80%; больной погибает на 10-14 сут после начала клинических проявлений.

Лабораторную диагностику заболевания проводят выделением возбудителя в культуре клеток или интрацеребральным заражением мышат-сосунков с последующей идентификацией РСК или РН. Эти же реакции используют для серологической диагностики.

Паповавирусы

В семейство Papovaviridae включены вирусы родов Papillomavirus и Polyomavirus, вызывающие развитие папиллом и полном у своих хозяев — различных млекопитающих и человека. Для членов семейства характерны голый капсид с икосаэдральной симметрией (средний размер около 45 нм) и циклическая, замкнутая ДНК, ассоциированная, как правило, с клеточными пистонами. Капсидные белки — типоспецифические Аг. Изолированная ДНК проявляет инфекционные и трансформирующие свойства. Интересная особенность паповавирусов — наличие минихромосомы, состоящей из глобулярных нуклеосом и напоминающей клеточные хромосомы. Представители семейства способны агглютинировать эритроциты человека, морских свинок и кур. В зависимости от патогенных свойств способны вызывать различные формы клеточных инфекций — абортивные или продуктивные поражения, а также интеграционные абортивные инфекции с опухолевой трансформацией или без неё. Их основные патогенные свойства представлены в табл. 33-3. Репликативные процессы реализуются в ядре инфицированных клеток, включают раннюю и позднюю фазы: ранняя транскрипция вирусной ДНК протекает при помощи клеточной РНК-полимеразы II; продукты ранней транскрипции — три неструктурных протеина, известных как опухолевые Аг (Т-Аг); продукты поздней транскрипции — протеины вирусного капсида.

Папилломавирусы. Довольно многочисленный род, включающий виды, патогенные для животных и человека; возбудителей характеризует выраженный тропизм к тканям кожных покровов и слизистых оболочек; методом ДНК-гибридизации выделено более 60 генотипов вирусов. Онкогенность папилломавирусов достаточно вариабельна, например, папилломавирус человека (ПВЧ) вызывает доброкачественные бородавки, т.е. пролиферацию тканей кожных покровов, а также может приводить к развитию злокачественных карцином (в результате клеточной трансформации).

Эпидемиология. Процент инфицированных лиц в популяциях достаточно высок и составляет в среднем 20-60%; в большинстве случаев возбудитель передаётся через микротравмы кожи контактно, при половых сношениях и перинатально. Клинические проявления зависят от типовой принадлежности возбудителя, локализации процесса и выраженности защитных реакций хозяина. Кожные папилломы (бородавки) Наиболее часто располагаются на руках, но могут встречаться на любых участках тела. Локальные поражения довольно обычны для детей и подростков; у пациентов с иммуно-дефицитами поражения могут принимать генерализованный характер. Инкубационный период составляет 1-6 мес; максимальное содержание вируса в поражённых тканях отмечают на 6 мес после заражения. Остроконечные кондиломы. Возбудитель передаётся при половых контактах; инкубационный период достаточно продолжительный (от нескольких недель до месяцев). В некоторых случаях поражения минимальны и часто остаются без внимания, но представляют эпидемическую опасность. Инфицированные клетки подвержены злокачественной трансформации. Рак шейки матки наиболее часто выявляют у женщин, страдающих остроконечными кондиломами; в большинстве случаев, невзирая на возраст пациенток, методом гибридизации ДНК in situ выявляют вирусный геном. Ювенильный папилломатоз гортани (веррукозный ларингит) — сравнительно редкая патология; в большинстве случаев поражения выявляют у детей до 5 лет, заразившихся перинатально; основные клинические проявления связаны с появлением характерных разрастаний на голосовых связках, приводящих к речевым затруднениям и нарушениям циркуляции воздуха в верхних отделах дыхательных путей. Редко встречаемое поражение — бородавчатая эпидермодисплазия; заболевание более характерно для детского и раннего подросткового возраста, а иногда носит семейный характер. Клинически проявляется появлением множественных уплощённых красно-коричневых пятнистых бляшек на кистях и стопах; клетки в очагах поражений содержат внутриядерные вирусные включения. У трети пациентов наблюдают злокачественную трансформацию поражений, особенно на участках, подверженных инсоляции, с развитием плоскоклеточного рака кожи; последний развивается достаточно медленно и не склонен к метастазированию. Предположительно, чувствительность к 5 и 8 генотипам вируса обусловлена наследственными факторами (включая особенности иммунологического реагирования).