Основные аспекты разработки и внедрения аутсорсинга в организациях здравоохранения

    - экономия средств (правда, только  в том случае, когда стоимость  услуг по аутсорсингу ниже, чем  затраты на выполнение функций  собственными силами). Не в последнюю  очередь это связано с более  жестким контролем сохранности  и рационального использования ресурсов (например, продуктов питания в аутсорсинговых компаниях по сравнению с ситуацией в пищеблоках медицинских учреждений);

    - экономия времени (при выполнении  новых функций, на освоение  которых нет времени, проще  воспользоваться услугами сторонней организации, в которой инфраструктура, технологии и необходимые специалисты уже имеются);

    - как правило, более высокое,  гарантированное качество передаваемых  функций (услуг), обеспечиваемое  узкой специализацией и тем,  что аутсорсинговая компания  обладает опытом выполнения соответствующих функций;

    - создание условий для повышения  качества медицинских услуг (за  счет лучшего качества потребляемых  учреждением необходимых ему  услуг: питания, технического  облуживания оборудования и т.д.);

    - возможность привлечения ресурсов аутсорсера в условиях отсутствия у бюджетных учреждений возможности получения кредитов (аутсорсинговая компания зачастую вкладывает значительные суммы собственных средств для закупки необходимого оборудования и т.д.) - это высвобождает внутренние ресурсы для других целей;

    - перераспределение финансовых средств,  обеспечивающих более эффективное  использование имеющихся ресурсов;

    - перекладывание рисков, в том  числе и финансовых (например, связанных  с ростом цен на продукты  питания), на внешнюю фирму;

    - возможность сосредоточиться на  более значимых, с точки зрения  приоритетов, направлениях деятельности;

    - совершенствование качества и  эффективности управления за  счет отсутствия необходимости  контроля за сферами деятельности, в которых компетенция руководителей медицинских учреждений невысока (ремонты, техническое обслуживание и т.д.). Отпадает необходимость контроля за процессами (например, за процессом приготовления пищи) - он заменяется контролем за результатами (например, за качеством поставляемых обедов), что менее трудоемко, чем контроль за процессами. Высвобождение времени руководителей позволяет осуществить перенос усилий от административно-хозяйственной деятельности к качеству непосредственно медицинского процесса[5].

    Аутсорсинг  нередко сопровождается уменьшением  численности управленческого аппарата;

    - возможность решения вопроса,  связанного с низкой укомплектованностью  низкооплачиваемых должностей (дворники, санитарки, прачки и т.д.), например, при клининге;

    - экономия затрат на обучение  персонала при необходимости  решения специфических задач  (учреждение получает готовых  "узких специалистов" без вложений  на их подготовку);

    - непрерывная безотказная работа (нет понятий "отпуск" и "больничный  лист") - аутсорсер сам обеспечит замену временно отсутствующих работников;

    - легче решать проблему неудовлетворенности  исполнителями - сменить поставщика  услуг проще, чем сменить штатный  персонал;

    - более высокая ответственность  аутсорсера перед медицинским  учреждением (гражданско-правовая, финансовая) по сравнению с ответственностью сотрудников собственного учреждения, ограниченная обычно дисциплинарной в рамках трудового законодательства. Повара своего учреждения, испортившего блюдо, финансово практически никак не наказать, убытков не вернуть, а от аутсорсера не всегда даже нужно требовать возмещения убытков - они автоматически падают на аутсорсера, если блюдо испорчено;

    - возможность получения в готовом  виде и внедрения лучшей практики  в определенных сферах;

    - лучшие возможности отстаивания своего бюджета в случаях сокращения бюджетных ассигнований. Сокращению фонда оплаты труда работников (поваров, дворников и т.д.) учреждение противодействовать не может. А если заключен контракт на выполнение работ с внешней фирмой, то возможностей получить (сохранить) финансирование гораздо больше. В зависимости от ситуации это может быть подведение под так называемую "санкционированную" кредиторскую задолженность, получение дополнительных ассигнований по судебному решению (по иску аутсорсера) и т.д. Это достоинства аутсорсинга крайне актуально в кризисный период;

    - снижение налогового бремени  (ЕСН, налога на прибыль) - обычно  при такой форме аутсорсинга,  как аутстаффинг;

    - возможность высвобождения в  ряде случаев площадей (например, площадей пищеблока при организации привозного питания; гаражей при пользовании услугами внешней транспортной организации);

    - возможность расширения предоставления  новых профильных (медицинских) услуг  и т.д.

    Конечно же, необходимо учитывать и недостатки аутсорсинга, возникающие в связи с его применением, возможные угрозы. К их числу можно отнести следующие:

    - зависимость от внешнего исполнителя.  Например, медицинские учреждения  часто попадают в зависимость  от фирмы-производителя программного  продукта при необходимости модификации автоматизированной системы, внедрении сопряженных программ и т.д.;

    - ограничение доступа к значимой  информации (о составе блюд для  пациентов, к информационным базам  и т.д.);

    - монополизм, отсутствие на рынке  конкурирующих компаний по обслуживанию ЛПУ;

    - неопределенность финансовой перспективы:  аутсорсер, не являющийся монополистом  в настоящий момент, но став  в дальнейшем монополистом (чему  нередко способствует сам контракт  с учреждением), может взвинтить  цену;

    - опасности неисполнения контракта (например, из-за фиксированности цены контракта по обеспечению стационара питанием, но невозможности его исполнить со стороны аутсорсера из-за роста цен на продукты питания и т.д.);

    - возможность необеспечения надлежащего  качества со стороны аутсорсера (особенно в ситуации ценового демпинга в конкурентной борьбе за контракт);

    - сложность возврата функции обратно  к учреждению при появлении  такой необходимости в результате  изменения законодательства, системы  финансирования и т.д.;

    - снижение качества услуг инфраструктуры ЛПУ вследствие недостаточности финансовых средств, выделяемых бюджетом для качественного выполнения аутсорсером своих обязательств и т.д. Имеется в виду, что при недостаточном финансировании аутсорсер в целях сокращения собственных затрат может элементарно снизить качество (приготавливаемой пищи, уборки и т.д.)[11].

    Существует  множество факторов, как способствующих внедрению аутсорсинга в здравоохранение, так и препятствующих широкому его  применению.

    Так, аутсорсинг объективно обусловлен технологическим прогрессом – оборудование, информационные системы и т.д. становятся все сложнее. Обслуживать, ремонтировать их зачастую могут только специализированные фирмы.

    К аутсорсингу в настоящее время  подталкивают и ужесточающиеся требования к качеству, санитарно-эпидемиологическим условиям. Так, например, жесткие требования GMP делают практически невозможным по финансовым соображениям создание во многих бюджетных учреждениях удовлетворяющих их условий для самостоятельного производства таких лекарственных форм, как мази, порошки, стерильные растворы и т.д. Поэтому они переходят на их закупку в виде готовых лекарственных форм.

    В то же время возможности широкого внедрения аутсорсинга в здравоохранение  ограничиваются целым рядом факторов. Проблемы внедрения аутсорсинга в здравоохранение можно разделить на две части:

    - объективные причины, не зависящие  от самих учреждений;

    - субъективные причины на уровне  самих учреждений.

    Среди объективных причин, препятствующих аутсорсингу, в качестве основных можно  выделить следующие:

    - организационно-правовая форма бюджетного  учреждения;

    - административные барьеры;

    - различия в уровнях расходов  у государственных (муниципальных)  учреждений и в частных фирмах;

    - существующие способы финансирования;

    - система конкурсных закупок.

    Например, в силу особенностей организационно-правовой формы бюджетного учреждения неприемлемы  такие формы аутсорсинга, как:

    - ведение бухгалтерского учета  частными фирмами (хотя централизованные  бухгалтерии имеют место);

    - передача функций управления внешней управляющей компании и ряду других;

    - ограничены возможности аутсорсинга  (аутстаффинга) персонала[20].

Кроме того, многие формы аутсорсинга в бюджетных  учреждениях в силу особенностей организационно-правовой формы являются не выражением воли самих учреждений, а отражают решения вышестоящих органов управления (централизация транспортного обеспечения, бухгалтерского учета, лабораторной диагностики и т.д.).

     Препятствием  для внедрения аутсорсинга являются и различия в уровнях расходов у государственных (муниципальных) учреждений и в частных фирмах. Эти различия выражаются, прежде всего, в том, что в коммерческом секторе, как правило, более высокая зарплата, что создает сложности в поисках вариантов аутсорсинга, обеспечивающих его выгодность с экономической точки зрения. К этому следует добавить накладные расходы фирмы-аутсорсера; прибыль, закладываемую ею в цену; необходимость уплаты налога на добавленную стоимость (если услуга подпадает под соответствующее налогообложение); дополнительные расходы учреждения, связанные с взаимодействием с аутсорсером, с осуществлением контроля выполняемых аутсорсером функций и т.д.

    Что касается ограничений с точки  зрения способов финансирования, то существенной проблемой на пути аутсорсинга ранее являлось многоканальное финансирование. Так, при ставшей в России классической модели обязательного медицинского страхования (ОМС), когда в систему ОМС входили только пять основных статей (зарплата, начисления, медикаменты, продукты питания, мягкий инвентарь), затраты на содержание персонала (в том числе и занятого приготовлением пищи, уборкой помещений, территории и т.д.) входят в систему ОМС. А оплата услуг сторонних организаций финансируется в основном из бюджета. Поэтому, например, средства на закупку продуктов питания для пациентов, на оплату труда поваров, кухонных работников заложены в тарифы в системе ОМС, а заключение и исполнение договоров в рамках аутсорсинга на питание пациентов должно осуществляться в рамках сметного бюджетного финансирования. Реализация модели аутсорсинга в этой ситуации предполагала исключение из тарифов в рамках ОМС части статей (или уменьшение их уровня).

    Для решения этой проблемы по логике были необходимы снижение тарифов в системе ОМС (причем только для данного конкретного учреждения), соответствующее уменьшение платежей на неработающее население из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет территориального фонда ОМС и увеличение бюджетного финансирования данного учреждения. Как видим, аутсорсинг в этом случае требует существенного изменения структуры финансирования учреждений за счет различных источников. Самостоятельно решить эту проблему не могут ни учреждение, ни даже местные органы власти, поскольку это требует изменений на уровне не только местного бюджета или бюджета субъекта Федерации, но и бюджета территориального фонда ОМС. Все эти изменения могут быть осуществлены лишь путем изменений в соответствующих законах о бюджетах, в том числе о бюджете территориального фонда ОМС. Неслучайно финансовые органы крайне негативно реагируют на подобные инициативы.

    Данное  препятствие отпало только при переходе на одноканальное финансирование, когда в главный врач самостоятельно принимает решения о распределении денежных средств, поступивших в ЛПУ[10].

    Еще одно препятствие связано со следующим. Аутсорсинг нередко предполагает довольно существенные первоначальные инвестиции со стороны аутсорсера - организации, берущей на себя передаваемые медицинским учреждением функции. Эти инвестиции могут включать ремонт помещений, модернизацию коммуникаций и оборудования пищеблока, приобретение уборочной техники и т.д. Окупаемость подобных инвестиций рассчитана на относительно длительный период деятельности аутсорсера в стенах данного медицинского учреждения. Поэтому требование законодательства в сфере государственного (муниципального) заказа, предполагающего ежегодное проведение конкурсных процедур для отбора организации, которая будет заниматься данным видом услуг, резко сокращает число потенциальных аутсорсеров, приводит к росту цены предложения с их стороны и т.д[11].