Основные аспекты разработки и внедрения аутсорсинга в организациях здравоохранения

    К субъективным причинам, сдерживающим внедрение аутсорсинга на уровне самих учреждений, относится, прежде всего, страх:

    - опасение утраты контроля за  определенной сферой деятельности. Для многих руководителей характерно  стремление к тотальному контролю и появление сферы, где его влияние будет ограничено, его может не устраивать;

    - опасение неисполнения или ненадлежащего  исполнения аутсорсером своих  обязательств. К сожалению, современная  отечественная практика полна  примеров недобросовестности со  стороны подрядчиков (в данном случае - аутсорсеров);

    - страх доверить постороннему  коммерческие тайны, просто информацию, которую не хотелось бы афишировать;

    - страх проведения реорганизации,  возможно, связанной с увольнением  части работников;

    - просто страх перемен, свойственный большинству людей.

    Среди других субъективных причин можно отметить возможные потери со стороны отдельных  сотрудников медицинских учреждений части заработков. Это может быть потеря в уровне оплаты труда руководителей, группы, по оплате которых зависят от числа врачебных должностей при передаче ряда медицинских функций другому учреждению (например, выполнение исследований - централизованной лаборатории). Сокращение числа ставок может привести к тому, что учреждение опустится по группе оплаты труда. Аутсорсинг в ряде случаев может привести и к потере (уменьшению) теневых заработков ряда сотрудников, связанных с "откатами" при закупке продуктов питания и т.д. Эти сотрудники будут активно противодействовать внедрению аутсорсинга.

    И, конечно же, препятствием на пути аутсорсинга являются недостаточные знания руководителей медицинских учреждений в области экономики и управления в целом и аутсорсинга, в частности.

    Аутсорсинг - не самоцель. Если экономические расчеты  свидетельствуют об отсутствии экономии, если нет твердых гарантий улучшения качества и т.д., перевод на аутсорсинг нецелесообразен.

    Он  оправдан только в том случае, если обеспечивает решение ключевых задач  в конкретной сфере:

    - экономия финансовых средств;

    - повышение качества;

    - выполнение определенной функции при отсутствии или недостатке собственных кадров и т.д.

    Определение перечня конкретных функций (услуг), оказание которых целесообразно  осуществлять с помощью аутсорсинга, необходимо строить на основе проведения экономической оценки. Она предполагает сопоставление рыночной стоимости  этих услуг и бюджетных расходов на их оказание медицинскими учреждениями.

    Экономическая оценка эффективности аутсорсинга, прежде всего, включает оценку уровня расходов на осуществление выполнения рассматриваемой функции собственными силами. При этом важно, во-первых, оценить  реальный уровень затрат. Например, питание пациентов включает не только стоимость продуктов питания, но и расходы на оплату труда сотрудников пищеблока, на амортизацию кухонного оборудования, его техническое обслуживание, ремонт, содержание помещений пищеблока, на коммунальные услуги и т.д. Во-вторых, в расчетах следует учитывать только те расходы, экономия которых может быть реально получена. Так, в стоимость подлежащих передаче функций в соответствующей части входят и накладные расходы, связанные с оплатой труда административно-управленческого персонала. Однако, если при передаче функции (например, уборки территории) не предполагается сокращение административно-управленческого персонала (АУП), нельзя рассматривать накладные расходы как расходы, которые будут сокращены при аутсорсинге. В то же время в ряде случаев сокращение затрат на содержание АУП возможно. Например, при отказе от содержания собственного пищеблока уменьшаются затраты труда бухгалтеров на достаточно трудоемкий учет продуктов питания, а также затраты труда других представителей АУП на подготовку и проведение сложных процедур по обеспечению государственного (муниципального) заказа по продуктам питания.

    Необходим также учет дополнительных расходов, вытекающих не из самой передаваемой функции, а из организационных мероприятий, связанных с введением аутсорсинга (например, на выплаты сокращаемым работникам ликвидируемых подразделений).

    И, конечно, нужно уметь правильно  оценить рыночную стоимость услуг  у аутсорсеров с учетом таких  факторов, как:

    - возможное снижение цен в результате осуществления мероприятий по размещению государственного (муниципального) заказа;

    - учет налога на добавленную  стоимость (НДС), если услуга облагается  этим налогом, декларируемые цены  аутсорсера могут не учитывать  НДС и т.д.

    Естественно, что в ситуации, когда решения об аутсорсинге (например, о централизации лабораторной диагностики и т.д.) принимают вышестоящие органы управления, именно они должны проводить оценку экономической эффективности, целесообразности подобных мер.

    При этом крайне важен правильный выбор схемы аутсорсинга. Так, аутсорсинг в сфере питания пациентов может быть организован по двум основным схемам:

    - закупка готовой пищи, приготовленной  на базе аутсорсинговой компании  и доставляемой в учреждение. Это наименее обременительная для учреждения, но одновременно и наиболее затратная для него схема;

    - приготовление пищи аутсорсинговой  компанией на базе пищеблока  самого медицинского учреждения. При этом достигается экономия  на амортизации оборудования (если  имеющееся у учреждения оборудование не требует полной модернизации), на транспортных издержках. Возможна экономия и на арендных платежах. В последнем случае ситуация неоднозначна. Хотя аутсорсинговая фирма на стоимость аренды как составляющей общей суммы расходов "накрутит" прибыль, общий баланс все равно будет не в пользу бюджетного учреждения.

    Нужно учитывать и возможные дополнительные выгоды аутсорсинговых компаний. Например, фирма, организующая аутсорсинг в форме  питания пациентов при одновременной  организации питания и для сотрудников учреждения и посетителей, получит дополнительную прибыль (как минимум снижение накладных расходов, связанных с приготовлением пищи для пациентов).

    Конечно, экономическая эффективность - не единственный критерий, определяющий целесообразность аутсорсинга. Теоретически аутсорсинг может вводиться и в случае более высокой стоимости затрат на закупку услуг у аутсорсера по сравнению с затратами на осуществление этой функции в самом учреждении, если более значимым фактором является другой - например, улучшение качества (уборки, питания, ремонтов и т.д.). Но при этом возникает серьезная дилемма: можем ли мы позволить себе более высокие расходы ради более высокого качества при нынешнем уровне финансирования?

    Проиллюстрируем возможные критерии выбора на примере аутсорсинга лабораторных услуг. Среди критериев выбора лабораторных услуг, которые целесообразно передать аутсорсеру, можно выделить следующие:

    - отсутствие у бюджетного учреждения  оборудования, необходимого для  выполнения определенных лабораторных исследований. По сути, учреждение отказывается от приобретения дорогостоящего оборудования, перекладывая эту обязанность на аутсорсера, обеспечивая тем самым значительную экономию бюджетных средств;

    - виды исследований не являются  основными, а также теми, без которых невозможна экстренная диагностика. Это важно как с точки зрения обеспечения независимости от аутсорсера в организационном плане, так и с точки зрения возможных попыток аутсорсера диктовать цены;

    - потребность в объемах исследований  относительно невелика, что позволяет прогнозировать убыточность для учреждения при выполнении небольшого количества исследований своими силами;

    - наличие альтернативных вариантов  закупки необходимых услуг (наличие  других аутсорсеров - производителей  подобных услуг).

    Безусловно, это лишь ориентировочные критерии - они должны корректироваться с  учетом конкретной ситуации. Например, критерий отсутствия оборудования не является абсолютным. Услуга может  быть передана для оказания аутсорсеру и при наличии в учреждении оборудования, например, для выполнения аллерготеста. В этом случае допускается вариант передачи аутсорсеру возможности использования соответствующего оборудования на условиях аренды.

    Более конкретно к видам услуг, передаваемых для оказания аутсорсеру, могут относиться:

    - иммуноферментные исследования, которые  будут выполняться при помощи  оборудования, отсутствующего в  бюджетном учреждении;

    - дорогостоящие молекулярно-генетические  исследования (качественное и количественное  определение возбудителя методом  полимеразной цепной реакции - ПЦР-диагностика);

    - иные малорентабельные дорогостоящие  виды услуг.

    Практика  показывает, что попытки аутсорсинга  нередко неудачны (как минимум  с экономической точки зрения). Причины неудач, неэффективного внедрения  аутсорсинга, зачастую связаны со следующим:

    - недостаточное обоснование, наличие  ошибок в расчетах;

    - неполная реализация планов по  экономии, связанной с сокращением  собственных затрат (сохранение  ставок, планировавшихся к сокращению, и т.д.).

    Следует указать и на неоднозначные моменты, связанные с внедрением аутсорсинга.

    Например, при такой форме аутсорсинга, как закупки готовых лекарственных  форм в специализированных организациях (аптеках). Они обычно обходятся гораздо  дороже, чем приготовление в собственных  внутриучрежденческих аптеках мазей, порошков, стерильных растворов и т.д.

    Другой  пример неоднозначной ситуации при  аутсорсинге: компания, обеспечивающая пациентов учреждения питанием, в  соответствии с заключенным контрактом, не может снизить количество и  состав продуктов питания, используемых для приготовления пищи. С одной стороны, пациенты оказываются более защищенными. Но, с другой стороны, учреждение лишено возможности гибко регулировать уровень расходов, удешевить в период кризиса питание, заменив часть продуктов на более дешевые, перераспределить средства с продуктов питания на медикаменты и т.д[11].

    Необходимо  отметить и влияние на возможности  аутсорсинга политики "местечковости", когда каждое медицинское учреждение, муниципальное образование стремится  иметь максимальный набор диагностического и лечебного оборудования. При этом дополнительное финансирование, как фактор положительный сам по себе, становится препятствием для аутсорсинга. Оборудование же при этом используется неэффективно.

    Серьезные барьеры для аутсорсинга в медицинской сфере создает современная система административно-территориального деления. Так, некоторые учреждения могли бы пользоваться диагностической базой медицинских учреждений, находящихся в ведении другого муниципального образования, с оплатой по тарифам, отражающим затраты по статьям, входящим в систему ОМС. Но тогда медицинское учреждение другого муниципального образования, оказывающее услуги, не получит возмещения затрат по амортизации оборудования, коммунальным платежам и т.д., которые не войдут в тарифы, - а это все затраты, возмещаемые из бюджета соответствующего муниципального образования. Это нередко создает барьеры на пути создания межрайонных диагностических центров, лабораторий, родильных домов и других учреждений[21].

    Приоритетный национальный проект "Здоровье" также внес свою "лепту" в создание сложностей для аутсорсинга в медицинской сфере. Имея шанс получить оборудование за счет федерального бюджета, учреждения не скупились на заявки лабораторного и другого диагностического оборудования. В итоге поликлиники оказались перенасыщенными лабораторным оборудованием (сверх возможностей рационального использования их потенциальной производительности), и вопросы аутсорсинга на время (на срок работоспособности поступившего оборудования) оказались неактуальными.

    Но, так или иначе, у вышестоящих  и контролирующих органов аутсорсинг вызывает настороженность. И это  не просто боязнь новизны, косность и  т.д. При аутсорсинге актуальной является проблема обоснованного использования  средств: отсутствие дублирования функций, обоснованность аутсорсинга при наличии собственной аналогичной службы, уровень цен и т.д[14].