Национальные системы организации медицинской и фармацевтической помощи за рубежом

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 года

В 1912 г. III Государственной Думой  было сделано немало для социального  обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании  рабочих на случай болезни и несчастных случаев.

В декабре 1912 г. был учрежден Совет  по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись  Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению  рабочих при несчастных случаях.

По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась  участнику больничной кассы в  четырех видах:

Первоначальная помощь при внезапных  заболеваниях и несчастных случаях.

Амбулаторное лечение.

Родовспоможение.

Больничное (коечное) лечение с  полным содержанием больного.

4 этап. С июля 1917 по октябрь  1917 года

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей  деятельности начало реформы в области  обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие  основные концептуальные положения:

Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).

Предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы).

Повышены требования к самостоятельным  больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.

Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей. Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

5 этап. С октября 1917 по  ноябрь 1921 года

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования  с Декларации Народного комиссара  труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о  введении в России "полного социального  страхования". Основные положения  Декларации были следующие:

распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

распространение страхования на все  виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);

возложение всех расходов по страхованию  на предпринимателей и государство;

возмещение полного заработка  в случае утраты трудоспособности и  безработицы.

Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению  полного социального страхования  на началах полной централизации.

Логическим продолжением начатой  политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918г., которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 г. полностью этому соответствовало.

19.02.1919 г. В.И. Ленин подписал  Декрет "О передаче всей лечебной  части бывших больничных касс  Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное  дело передавалось Народному  Комиссариату Здравоохранения и  его отделам на местах.

Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой  реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями  были достаточно убедительными. Значительно  снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.

6 этап. С ноября 1921 по 1929 год

C 1921 г. в стране была провозглашена  новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось  к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления  Совета Народных Комиссаров и  ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.

15.11.1921 г. издается Декрет "О  социальном страховании лиц, занятых  наемным трудом", в соответствии  с которым вновь вводится социальное  страхование, распространяющееся  на все случаи временной и  стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального  страхования на случай болезни  были установлены страховые взносы, ставки которых определялись  Советом Народных Комиссаров  и дифференцировались в зависимости  от числа занятых на предприятии  лиц и условий труда.

Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального  обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19 ст. 124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования  образовывались следующие операционные фонды:

Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального  страхования.

Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения (см. рис.)

Структура фондов медицинской помощи застрахованным в период с 1922 по 1929 г.

7 этап. С 1929 по июнь 1991 года

Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной  политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип  финансирования системы охраны здоровья.

8 этап. С июня 1991 года  по настоящее время

И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании  граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно  начать говорить о новом этапе  в развитии и дальнейшем продвижении  социально значимой идеи обязательного  медицинского страхования в нашей  стране. 

 

Участники системы ОМС

Участниками системы ОМС являются:

Застрахованные (потребители медицинских  услуг),

Медицинские учреждения (исполнители  медицинских услуг),

Страхователи (те, кто платит),

Страховщики (страховые медицинские  организации),

Территориальный фонд ОМС.

Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования - это самостоятельное  государственное некоммерческое финансово-кредитное  учреждение, которое аккумулирует страховые  взносы и платежи, созданное для  обеспечения финансовой стабильности, гарантии всеобщности государственной  системы ОМС. Таким образом, территориальный  ФОМС осуществляет финансирование в  системе ОМС и организует контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания.

Страховщик (страховая медицинская  организация или компания) - это  организация, которая проводит страхование  и ведает вопросами накопления и  расходования страховых средств.

Страховая медицинская организация

проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,

реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,

защищает права и интересы своих  клиентов,

обеспечивает выдачу и учет страховых  полисов.

Страхователь в системе ОМС - это юридическое или физическое лицо, которое осуществляет в установленном  порядке страховые взносы в МГФОМС. При этом страхователем для работающего  населения является работодатель (предприятие, учреждение, организация, где работают эти люди), для неработающего - местная  администрация, которая осуществляет платежи в территориальный ФОМС из местного бюджета.

Исполнители медицинских услуг (медицинские  учреждения) - это поликлиники, стационары, НИИ и другие лечебно-профилактические учреждения, которые оказывают медицинскую  помощь населению вне зависимости  от формы их собственности. Обязательным условием для работы медицинского учреждения в системе ОМС является наличие  лицензии - государственного разрешения на оказание медицинской помощи.

Более высокий уровень медицинской  помощи застрахованным по сравнению  с ОМС, обеспечивается Добровольным медицинским страхованием (ДМС), гарантирующим  предоставление медицинских услуг, объем и уровень оказания которых человек может выбирать сам. Но оплата в данном случае идет в соответствии со специальными тарифами.

Концепция модернизации системы обязательного  медицинского страхования в Российской Федерации

Проект по состоянию  на 20.03.2003г.

Введение

Основным способом решения проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования.

Введение страхового механизма  мобилизации дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения  в виде обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в начале 90-х  годов происходило в условиях экономического спада и стагнации  экономики страны. В целом это  привело к тому, что данная система  практически не выполнила свою основную функцию, в лучшем случае данные средства оказались бюджетозамещающими.

Не оправдались также надежды, что введение системы страхования  позволит в короткие сроки повысить эффективность системы здравоохранения  за счет конкуренции между медицинскими организациями. Это обусловлено  тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения формировалась  на основе принципов построения системы  по уровням предоставления медицинской  помощи и исключения дублирования.

Опыт Российской Федерации, а также  международный опыт подтверждает, что  введение страховых механизмов, в  частности, ОМС, в неподготовленную и неэффективную систему здравоохранения  не позволяет в полной мере реализовать  преимущества страховых принципов  организации финансирования здравоохранения. В результате за 10 лет в здравоохранении  сохранились прежние принципы организации  предоставления медицинской помощи и содержания сети медицинских учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами.

Вялотекущий характер реформ обусловлен в том числе и длительным периодом осознания необходимости перехода от принципа всеобщей доступности бесплатного получения медицинской помощи к принципу предоставления медицинской помощи определенного уровня и объема, обеспеченной при этом конкретным целевым источником финансирования. Прогрессивные страховые механизмы финансирования здравоохранения при консервативных способах управления здравоохранением не могут реализоваться.

Поэтому реформирование системы ОМС  на современном этапе возможно только в контексте системных изменений  в здравоохранении, основные направления  которых определены Концепцией развития здравоохранения и медицинской  науки, одобренной постановлением Правительства  Российской Федерации  от 5 ноября 1997 г. № 1387.

Вместе с тем, реализация страховых  принципов уже сформировала новые  методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи, формализованные, в частности, в  систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи в противовес традиционной системе исключительно  ведомственного контроля, существовавшей многие десятилетия в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение страхования способствовало созданию института прав пациента как потребителя  медицинской помощи. Как социальный институт система ОМС обеспечивает большую прозрачность финансовых потоков  в здравоохранении.

Следует отметить, что в соответствии с нормами статьи 72 Конституции  Российской Федерации в совместном ведении Российской Федерации и  субъектов Российской Федерации  находится только координация вопросов здравоохранения, т.е. основную ответственность  за предоставление населению бесплатной медицинской помощи несут органы государственной власти субъектов  Российской Федерации и, в силу прямого  указания частей 1 и 2 статьи 41 Конституции  Российской Федерации, органы местного самоуправления.

В соответствии с Посланиями Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 19 апреля 2002 года и от 4 апреля 2001 года необходимо осуществить завершение перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи, что предполагает устранение имеющихся в обязательном медицинском страховании недостатков, в том числе пробелов в законодательном  регулировании.

Структура органов управления обязательным медицинским страхованием аналогична структуре органов управления здравоохранением в системе органов государственной  власти Российской Федерации, построенной  на принципах федерализма. Программа  государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации  бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемая Правительством Российской Федерации, содержит виды и объемы медицинской  помощи. Она является основой для  утверждения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи, содержащих территориальные программы обязательного  медицинского страхования. Это соответствует  конституционному положению о нахождении вопросов здравоохранения  в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Поэтому проводить изменения организационной структуры системы ОМС на данном этапе нецелесообразно.

Доминирующим принципом формирования ОМС должна стать сбалансированность доходов и расходов. Реализация страховых  принципов мобилизации ресурсов на нужды отрасли должна сопровождаться постепенным замещением финансовых средств,  поступающих из других источников, в первую очередь из бюджетов всех уровней, средствами, направляемыми страховыми организациями в лечебно-профилактические учреждения за предоставленную медицинскую помощь.