Национальные системы организации медицинской и фармацевтической помощи за рубежом

Таким образом, в настоящее время  необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также  создать условия и предпосылки  реформирования здравоохранения.

Основное содержание модернизации системы ОМС и условий ее осуществления

Целью модернизации ОМС является обеспечение  условий устойчивого финансирования медицинских организаций для  предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой  программы ОМС.

Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие  задачи:

обеспечение сбалансированности доходов  системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной  медицинской помощи застрахованным гражданам;

обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования  средств всеми субъектами системы ОМС;

устранение недостатков, накопившихся в системе за период ее существования;

гармонизация правовых и организационно-экономических механизмов взаимодействия обязательного медицинского страхования,  здравоохранения и граждан.

1. Модернизация системы  финансирования включает расширение  и укрепление финансовой базы  ОМС.

Для решения этой задачи необходимо осуществить следующее.

1.1. Разработать новые подходы  к формированию Программы государственных  гарантий оказания  гражданам бесплатной медицинской помощи

С 1998 года в Российской Федерации  реализуется Программа государственных  гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской  помощи.

Данная Программа разрабатывается  с целью:

создания единого механизма реализации конституционного права граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет всех источников финансирования;

обеспечения сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению  бесплатной медицинской помощи и  выделенных для этого финансовых средств;

повышения эффективности использования  имеющихся ресурсов здравоохранения.

Разработка и последующая реализация Программы государственных гарантий являются достаточно действенным механизмом планирования структуры и объемов  медицинской помощи и необходимых  финансовых ресурсов на ее предоставление. Вместе с тем, используемые в процессе планирования показатели (посещения  и койко-дни по видам медицинской  помощи) не позволяют установить реальную взаимосвязь между объемами медицинской  помощи и финансовыми показателями, способами оплаты. Имеющиеся данные о структуре расходов на здравоохранение, составе и объеме оказываемой  помощи и состоянии здоровья населения  приводят к выводу, что выделяемые на нужды здравоохранения государственные  средства расходуются недостаточно эффективно.

Для того чтобы оптимизировать распределение  ресурсов государственного здравоохранения  необходимо выделить приоритетные направления  использования имеющихся средств. Приоритеты должны устанавливаться  таким образом, чтобы государственные  ресурсы способствовали улучшению  состояния здоровья населения в  целом за счет использования максимально  эффективных видов медицинской  помощи с точки зрения укрепления общественного здоровья на единицу  затрат. С этой целью необходимо разработать согласованный набор  критериев для выбора приоритетов  в предоставлении медицинской помощи. В действующей Программе государственных  гарантий подобного рода приоритетом  является пока только внедрение и  ежегодное увеличение объемов стационарозамещающих видов помощи. Однако этот подход нуждается в дальнейшем развитии и конкретизации.

Таким образом, в настоящее время  следует скорректировать подходы  к формированию Программы государственных  гарантий и на основе установления четких приоритетов в развитии здравоохранения  сделать Программу реальным инструментом обеспечения эффективности и  равенства в получении медицинской  помощи.

Порядок формирования Программы государственных  гарантий должен включать:

1. Определение приоритетов (по  видам медицинской помощи);

2. Формирование нормативов подушевого финансирования по категориям граждан в региональном разрезе;

3. Определение принципов софинансирования программных мероприятий из различных источников (средства ОМС, бюджетные средства и т.д.);

4.Формирование нормативов объемов  медицинской помощи и необходимого  для их предоставления ресурсного  обеспечения (например, установление  нормативов средней длительности  лечения по видам заболеваний  с учетом интенсивности лечебно-диагностического  процесса, норм обеспеченности дорогостоящими  видами помощи и т.п.).

Программа государственных гарантий должна иметь четкие границы и  финансовые обязательства с тем, чтобы обеспечить практическую реализацию государственного мандата на получение  бесплатной помощи.

1.2. Разработать механизмы, стимулирующие  субъекты Российской Федерации  к полному выполнению обязательств страхователя по ОМС неработающего населения, проживающего на территории данного субъекта

В существующей системе ОМС не решена проблема перечисления из бюджетов субъектов  Российской Федерации взносов на страхование неработающего населения. В рамках действующего законодательства отсутствуют механизмы экономического стимулирования субъектов Российской Федерации на осуществление указанных  платежей в полном объеме.

Значительная часть бюджетных  средств поступает в здравоохранение, минуя каналы ОМС, что затрудняет финансовое планирование, сдерживает использование методов оплаты за конечный результат. В условиях децентрализации  управления и формирования средств  ОМС каждая территория стремится  построить собственную систему  оказания  медицинской помощи, создавая весь набор специализированных служб, приобретая для этого дорогостоящую медицинскую технику.

Отсутствуют действенные механизмы  выравнивания условий финансирования здравоохранения как по отдельным субъектам Российской Федерации, так и в пределах каждого из них.

Кроме того, ограничены возможности  для взаиморасчетов территорий за медицинскую  помощь, оказываемую за пределами  места проживания больного.

В рамках реформы системы ОМС  представляется возможным решать эти  проблемы через механизм заключения соглашений субъектов Российской Федерации  с Федеральным фондом ОМС, территориальными фондами ОМС, Пенсионным фондом России, Минфином России и Минздравом России об обязательном медицинском страховании  неработающих граждан в объеме, исчисленном  на основе подушевых нормативов взносов и фактической численности неработающего населения в регионе. В случае отсутствия вышеуказанного соглашения, за субъектами Российской Федерации сохраняется обязанность обеспечить ОМС неработающего населения, однако порядок его осуществления определяется органами государственной власти субъекта Российской Федерации самостоятельно.

Проблемы финансирования медицинских  помощь предоставленных гражданам  временно находящимся на территории другого субъекта Российской Федерации  решаются через активизацию разработанной  системы взаиморасчетов между территориальными фондами ОМС.

Введение законодательных ограничений  по ОМС неработающего населения  в субъектах Российской Федерации, не заключивших многосторонние соглашения, не нарушает конституционных прав этой категории граждан на получение  бесплатной медицинской помощи в  государственных и муниципальных  учреждениях здравоохранения, а  только предусматривает осуществление  оплаты медицинских помощь предоставляемых  незастрахованной части населения  через другие механизмы (бюджетное  финансирование учреждений здравоохранения  и др.). 

1.3. Изыскать источник увеличения  объема финансирования системы  ОМС

ОМС неработающих граждан или решение  другим способом вопроса предоставления им медицинской помощи в государственных  и муниципальных учреждениях  здравоохранения на бесплатной основе остается законодательно определенной обязанностью субъектов Российской Федерации. 

Учитывая возможности Пенсионного  фонда Российской Федерации в  направлении части средств в систему ОМС, на этапе отработки модели возможно направление части средств Пенсионного фонда Российской Федерации на софинансирование  ОМС неработающих пенсионеров в отдельных регионах Российской Федерации. Порядок софинансирования в 2003 г. определяется постановлением Правительства Российской Федерации.

С момента введения в действие положений  нового закона (2004 г.) дополнительным источником финансирования территориальных программ ОМС должен стать федеральный  бюджет. Федеральный бюджет осуществляет софинансирование взносов за неработающее население в субъектах Российской Федерации, присоединившихся к соглашению.

Установление нормативов софинансирования платежей на ОМС неработающего населения субъектов Российской Федерации,  которые включаются в систему ОМС неработающего населения в рамках многосторонних соглашений,  из федерального бюджета  осуществляется постановлением Правительства Российской  Федерации.

1.4. Обеспечить формирование финансовых  резервов, способных эффективно  обеспечить выравнивание условий  финансирования программ ОМС  в субъектах Российской Федерации.

Изучение  возможностей и перспектив централизации средств системы ОМС в Федеральном фонде ОМС показало, что при централизации средств единого социального налога в объеме 1,8 процентных пункта     ФОМС способен обеспечить выравнивание условий финансирования базовой программы ОМС во всех субъектах Российской Федерации и уже с 2007 г. полностью обеспечить покрытие дефицита территориальных программ ОМС во всех субъектах Российской Федерации.

С учетом решения проблемы финансового  обеспечения программы ОМС и  постепенного увеличения профицита, возможно поставить вопрос о снижении эффективной ставки единого социального налога, зачисляемого в  фонды ОМС.

Разработка и последующая реализация этих механизмов потребует внесения соответствующих дополнений и изменений  в Бюджетный кодекс Российской Федерации  и Налоговый кодекс Российской Федерации.

2. Формирование механизмов  эффективного расходования средств  ОМС, в том числе принятие  положений, предусматривающих обязанность  страховщиков выбирать медицинские  организации, предоставляющие медицинскую  помощь, в которых оптимально  сочетаются критерии цены и  качества

Для обеспечения целевого расходования средств ОМС страховыми медицинскими организациями необходимо изменить правовой режим средств ОМС, передаваемых страховым медицинским организациям.

В настоящее время разграничение  данных средств в действующем законодательстве производится не на основании установления специального материально-правового режима указанных средств, а на основании их бухгалтерско-учетного режима. Так, например, ни одна норма не содержит запрета на объединение и совместное использование средств страховых взносов на обязательное и добровольное медицинское страхование на одном расчетном счете в банке.

Подобное положение существенно  затрудняет осуществление эффективного контроля за целевым и рациональным использование средств ОМС страховыми медицинскими организациями.

3. Определение единого  порядка движения финансовых  средств в системе ОМС, предполагающего разработку и внедрение новых договорных отношений со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, использование унифицированных способов оплаты медицинской  помощи, которые должны играть роль финансовых нормативов, формирующих доходную базу организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, за счет государственных источников финансирования

В настоящее время оплата медицинской  помощи, оказываемой в рамках программы  ОМС, осуществляется из двух источников – средств ОМС и средств  бюджета. При этом значительная часть  бюджетных ассигнований поступает  в медицинские организации, минуя  фонды ОМС. В результате стимулы  к эффективной деятельности на уровне медицинской организации оказываются  разнонаправленными. В рамках бюджетного финансирования предпочтительной является стратегия наращивания ресурсного потенциала в силу использования  в качестве финансово-образующих показателей  число коек и посещений, в то время  как система ОМС использует показатели, ориентирующие на конечные результаты деятельности – объемы и качество медицинской помощи. Поэтому необходимо добиться формирования единого источника  с тем, чтобы оплата медицинской  помощи осуществлялась по единым правилам для создания предпосылок эффективного хозяйствования, нацеленного на предоставление качественной медицинской помощи.

Одним из наиболее действенных механизмов оптимизации объемов и структуры  оказываемой медицинской помощи являются способы ее оплаты. Унифицированные  и персонифицированные способы  оплаты могут изменить сохраняющуюся  до сих пор тенденцию развития здравоохранения по экстенсивному  типу, сформировать оптимальные пропорции  между разделами здравоохранения, службами, врачебными специальностями, уровнями иерархии организации медицинской  помощи.

Необходимо предусмотреть и  повышение требований к страховым  медицинским организациям, включая  выполнение обязательств по обеспечению  равной доступности граждан к  получению медицинской помощи в  рамках базовой программы ОМС, наличие  операционного плана деятельности, обеспечение прозрачности финансовых потоков, доступности информации и  рациональное использование ресурсов системы ОМС.

С целью предотвращения значительных незапланированных затрат необходимо определить подходы к страхованию  профессиональной ответственности  медицинских работников и ответственной  медицинской организации за причиненный  ущерб пациентам.