Национальные системы организации медицинской и фармацевтической помощи за рубежом

4. Расширение организационно-правовых  форм в здравоохранении как  условие модернизации ОМС

Основной предпосылкой модернизации  ОМС является реформирование здравоохранения, поскольку новые финансовые механизмы не могут стать действенными в старой системе экономических отношений по организации медицинской помощи.

Реформирование и реструктуризация системы здравоохранения  должны базироваться на расширении организационно-правовых форм организаций, предоставляющих лечебно-профилактическую помощь. Для этого необходимо законодательно установить новые организационно-правовые формы и внести соответствующие поправки в законодательство, регулирующее имущественные, налоговые, трудовые и другие организационно-экономические отношения.

В настоящее время подавляющее  число (98%) медицинских организаций  существует в организационно-правовой  форме «учреждение», которая  предполагает:

выполнение установленных собственником  управленческих, социальных и медицинских  функций некоммерческого характера;

полное или частичное финансирование собственником и установление им обязательных для  выполнения заданий;

закрепление за учреждением имущества  на праве оперативного управления;

субсидиарную ответственность  собственника по обязательствам учреждения.

В силу характера своей деятельности и возложенных на них функций  значительное число медицинских  организаций должны продолжать свою деятельность в рамках данной организационно-правовой формы. Основным источником их финансирования  остаются  бюджеты различного уровня, и им должна быть предоставлена  возможность  работать в системе ОМС.

Однако форма учреждения для  организаций здравоохранения не должна рассматриваться в качестве единственно возможной в силу присущих данной форме недостатков, прежде всего невозможности эффективного хозяйствования, приводящих к сохранению нерациональной сети лечебно-профилактических учреждений, неэффективному размещению и использованию материальных, трудовых и финансовых ресурсов, снижению качества и доступности медицинской помощи, развитию теневого рынка медицинских  услуг.

Используемый для учреждений сметный  порядок  финансирования препятствует внедрению новых хозяйственных механизмов в здравоохранении.

В качестве основной альтернативы учреждению может рассматриваться форма  специализированной государственной  или муниципальной некоммерческой организации. Основными  характерными чертами такой организации должны стать:

высокая степень самостоятельности  и ответственности по своим обязательствам;

заинтересованность в оказании пациентам медицинской помощи высокого качества и необходимого объема;

имущественное право, при котором  сохраняется право собственности  государства (муниципального образования) на ее недвижимое имущество и обеспечивается контроль собственника за ним;

обязанность организации по выполнению заказа собственника с гарантированным  получением средств на его реализацию;

прозрачность деятельности и участие  представителей общественности и пациентов  в управлении организацией.

Источниками финансирования данной организации  могут являться средства ОМС, бюджетов различного уровня, доходы  от предоставления платных медицинских услуг, иные внебюджетные источники, включая добровольное медицинское страхование.

Частные медицинские организации  должны также получить свое дальнейшее развитие и сохранить возможность  участия в системе ОМС, однако  основная сфера их деятельности - предоставление населению платных медицинских услуг и осуществление добровольного медицинского страхования.

Ряд медицинских организаций, выполняющих  специальные функции по представлению  услуг общественного здравоохранения  и надзорные функции, должен сохранить  форму учреждения (например, учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы, психиатрической службы, дома ребенка, центры по борьбе со СПИДом и т.п.).

Процесс перехода к новым организационно-правовым формам должен носить эволюционный характер, поскольку предстоит проделать  значительный объем работы по подготовке и внесению изменений в федеральное  и отраслевое законодательство, реформированию форм и методов государственной, ведомственной, финансовой статистики и отчетности, определению критериев  и правил установления заданий учредителя на предоставление лечебно-профилактических услуг, а также определению критериев  целесообразности изменения организационно-правовых форм медицинских организаций.

Для отработки эффективных организационно-правовых форм следует провести эксперимент  на уровне субъектов Российской Федерации.

5. Установление порядка  расходования финансовых средств  ОМС медицинскими организациями  различных категорий и контроля за расходованием средств ОМС

По мере развития реформ будут решаться задачи, связанные с расширением  участия населения в системе ОМС. С целью повышения уровня доходов системы ОМС и обеспечения общественного контроля за расходованием ресурсов функции страхователя должен выполнять каждый работающий. Развитие этой системы осуществляется поэтапно в соответствии с ростом доходов различных групп населения.

При этом возрастание доли финансового  участия населения должно сопровождаться увеличением возможностей потребительского выбора, что приведет к развитию сектора общественно-экономических  отношений, связанного с формированием  экономически мотивированного потребителя  лечебно-профилактической помощи, осознающего  ответственность за сохранение своего здоровья  и свой потребительский выбор. Кроме того, развитие системы  страхования должно сопровождаться мерами, позволяющими исключить неформальные платежи от пациентов медицинским работникам, включая изменение системы оплаты труда работников здравоохранения и т.п.

Предусматривается создание порядка  осуществления Пенсионным фондом Российской Федерации контроля за обоснованностью  расходования денежных средств в системе ОМС в 2003 году.

6. Информационно-методическое  обеспечение функционирования системы  ОМС

Информационное и нормативно-методическое обеспечение системы ОМС включает в себя:

а) стандарты оказания медицинской  помощи (устанавливаются Минздравом России);

б) методику ценообразования и порядок  взаиморасчетов за оказанную медицинскую  помощь (утверждается Правительством Российской Федерации, разрабатывается  Минздравом России  совместно с Минэкономразвития России и Минфином России);

в) правила оценки качества медицинской  помощи (устанавливается  Минздравом России);

г)  порядок лицензирования медицинской деятельности (Минздрав России);

д) информацию о бюджетных источниках финансирования учреждений здравоохранения, участвующих в системе ОМС (собирается Минздравом России и представляется в Минфин России);

е) получение и проверку счетов за предоставление медицинской помощи, поступающих от лечебно-профилактических учреждений  (осуществляют страховые компании и территориальные  фонды ОМС);

ж) разработку системы персонифицированного учета застрахованных в рамках ОМС  и ведение сводного регистра застрахованных (осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации). На основе суммарных данных о выборе гражданами страховых организаций Пенсионный фонд Российской Федерации представляет Федеральному фонду ОМС в территориальном разрезе информацию, необходимую для определения объема средств,  которые необходимо направить в страховые организации. В пределах своих полномочий Пенсионный фонд Российской Федерации   и территориальные фонды ОМС осуществляют текущий контроль за использованием средств ОМС в субъектах Российской Федерации  и выборочный контроль за оказанием медицинской помощи застрахованным;

з) с согласия застрахованных лиц, ведение итоговых (годовых) лицевых счетов, содержащих агрегированные сведения об оказании медицинской помощи и ее стоимости  по итогам года, а также ежегодная рассылка выписок из указанных счетов застрахованным лицам (осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации);

и) формирование итогового отчета о реализации программы ОМС по итогам года в целом по Российской  Федерации и субъектам Российской Федерации в разрезе структуры заболеваемости и стоимости оказанной медицинской  помощи по категориям застрахованных (осуществляет Минздрав России  совместно с Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС).

7. Предоставление возможности  выхода из системы ОМС

В системе ОМС должна быть предоставлена  возможность добровольного отказа от участия в ОМС и решения  вопроса финансирования медицинской  помощи через систему добровольного  медицинского страхования.

В случае выбора в пользу системы  добровольного медицинского страхования, обеспечивается право на денежную компенсацию  через механизм предоставления  вычета из единого социального налога в части, направляемой в фонды ОМС, или подоходного налога (возможно, при наличии подушевого годового дохода, превышающего определенное пороговое значение). Существенным моментом размера вычета из единого социального налога является сохранение финансовой стабильности системы ОМС независимо от количества застрахованных, перешедших в негосударственную систему медицинского страхования.

Обязательным условием согласования выхода из системы ОМС и установления налогового вычета должно быть наличие  полиса добровольного медицинского страхования. При этом программа  добровольного медицинского страхования  по объемам и видам медицинской  помощи не должна быть ниже базовой  программы ОМС.

За гражданином, вышедшим из системы  ОМС, должно быть сохранено право  восстановления в ней с любого момента (возможно на условии софинансирования из собственных средств).

Реализация данных положений потребует  разработки новой законодательной  базы, регулирующей правоотношения  в системе добровольного медицинского страхования.

Расширение форм  и  способов участия населения в процессе финансирования развитие негосударственного сектора здравоохранения должно привести к модернизации системы добровольного медицинского страхования.

ОМС, являясь с 1993 года специальной  системой государственного социального  страхования по обеспечению граждан  бесплатной  медицинской помощью, в перспективе должно стать составной частью единой системы обязательного социального страхования, построенной на единых принципах.

8. Информирование общественности  о реформе системы ОМС

Информирование общественности о  реформе ОМС является важнейшим  и неотъемлемым компонентом реализации настоящей концепции.

Стратегическими целями информационной политики является достижение со стороны  населения знания и понимания:

предпосылок, целей и задач реформы, а так же механизмов новой системы;

преимуществ и издержек для граждан;

прав и обязанностей, возникающих  в новых условиях;

вариантов выбора в новой системе  ОМС, и умения делать обоснованный и  ответственный выбор;

позитивного восприятия и доверия  новой системе;

проявления практического интереса к вопросам ОМС.

Главной задачей информационной кампании должно являться разъяснение населению  основных аспектов реформирования системы  ОМС.

Информационная компания должна проводиться  как до, так и в процессе подготовки и принятия законодательных и иных нормативных правовых актов по  реализации реформы ОМС.

9. Этапность реформирования системы ОМС

Внедрение новой системы  ОМС будет проводиться поэтапно.  

 Этапность внедрения новой системы ОМС может выражаться в:

поэтапном расширении числа регионов-участников;

поэтапном расширении охваченных категорий застрахованных;

поэтапном повышении уровня централизации единого социального налога;

корректировке размеров налогового вычета из единого социального налога, предоставляемого при выходе из системы ОМС;

корректировке пороговых величин  дохода граждан, дающих право на выход  из ОМС (в случае установления пороговых  ограничений на выход из системы).                

 В 2003 году  предполагается отработка порядка финансирования программы ОМС в субъектах Российской Федерации по ОМС неработающих пенсионеров с участием средств Пенсионного фонда Российской Федерации (в объеме 1,5 млрд. руб.). В рамках проекта будут отрабатываться новые механизмы финансирования, учета, контроля и ценообразования. Финансирование программы ОМС из средств Пенсионного фонда Российской Федерации на оказание медицинской помощи неработающим пенсионерам будет осуществляться только в 2003 году. С 2004 года софинансирование программы ОМС будет осуществляться за счет средств федерального бюджета.

Введение нового закона начнется с 2004 года,  с поэтапным наращиванием числа регионов, заключивших соглашения,  с различной финансовой обеспеченностью программы ОМС неработающего населения. При этом с учетом возможностей финансирования будет применяться дифференцированное отношение к страхованию различных категорий неработающего населения. В полном объеме реформированная система ОМС начнет работу с 2007 года.

Предоставление налоговых вычетов  из единого социального налога в  пользу граждан, добровольно отказавшихся от участия в системе ОМС, целесообразно  начать не позднее 2005 года.

Первоочередные меры для реализации уточненной концепции ОМС включают:

подготовку проекта постановления  Правительства Российской Федерации, устанавливающего порядок финансирования в 2003 году эксперимента по ОМС из средств  Пенсионного фонда Российской Федерации (внесение в Правительство Российской Федерации 15 февраля 2003 года);