Организация микробиологической и иммунологической лаборатории

Морфология возбудителя, отношение к красителям, а также морфология культур не отличимы от Т. pallidum подвид pallidum.

Эпидемиология. Заболевание отмечают в виде эндемичных очагов в странах Магриба (Тунис, Марокко, Алжир), на Балканах, в Турции, Саудовской Аравии, Африке (Нигерия, Сенегал, Гамбия), Австралии, Индии, Пакистане и на Гаити. Основной путь передачи -контактный, через повреждения кожных покровов; также возможно заражение при половых контактах. Наиболее подвержены дети (2-10 лет), особенно страдающие экземами и дерматитами (заболеваемость достигает 45%). Серологическое обследование населения сельских местностей выявляет наличие специфических AT у 49-55% населения. Заболевание не сопровождается формированием иммунитета к повторным заражениям.

Клинические проявления. Инфекция Т. pallidum подвид endemicum практически никогда не вызывает появление первичных очагов. Болезнь обычно начинается с сыпи на коже и слизистых оболочках, напоминающей поражения при вторичном сифилисе; проявления исчезают в течение года. Также можно наблюдать кондиломы вокруг анального отверстия. Позднее на коже и слизистых оболочках возникают поражения, сходные с гуммозными проявлениями при сифилисе. В редких случаях можно наблюдать поражения трубчатых костей; в отличие от сифилиса, поражения сердечно-сосудистой и нервной системы, а также внутренних органов не развиваются.

Лабораторная диагностика включает обнаружение Т. pallidum подвид endemicum в экссудате, регионарных лимфатических узлах, в биоптатах очагов поражения. Пригодны все методы, используемые в серологической диагностике сифилиса, но титры AT значительно ниже, чем при сифилисе. В большинстве случаев диагностику проводят на основании клинических данных.

Т. carateum.

 Возбудитель хронического генерализованного спирохетоза, известного как пинта или карате. Заболевание длительное время считали тропическим микозом и лишь после контрольных исследований Кастеллани была доказана его принадлежность к спирохетозам. Т. carateum вызывает кожные поражения у кроликов и морских свинок (но не у хомяков); неустойчива во внешней среде (при температуре 30 °С погибает в течение 2 ч).

Морфология возбудителя, отношение к красителям, а также морфология культур сходны с бледной трепонемой.

Эпидемиология. Заболевание наблюдают в виде эндемичных очагов в прибрежных районах Центральной и Южной Америки, спорадически выявляют в Экваториальной Африке и на юге Азии. Допускается контактная передача, через повреждения кожных покровов. Определённая роль в механической передаче может принадлежать насекомым.

Клинические проявления включают появление одиночных (позже множественных) пятен красного или сине-фиолетового цвета; позднее на их месте формируются участки депигментации типа витилиго; можем присоединяться полиаденит, реже — поражения внутренних органов, нервной системы и костей.

Лабораторная диагностика включает обнаружение Т. carateum в биоптатах очагов поражения. Вполне пригодны все методы, используемые в серологической диагностике сифилиса, что позволит отдифференцировать заболевания от различных кожных инфекций (в первую очередь, микозов).

Род Borrelia

Род образуют спиральные (3-10 неправильных крупных  завитков) бактерии размерами 3-200,2-0,5 мкм; локомоторный аппарат составляют фибриллы, обычно вращающиеся в одном направлении. Грамотрицательны, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, особенно после протравки фенолом. Строгие анаэробы, растут при температуре 20-37 °С (оптимум 28-30 °С), прихотливы к условиям культивирования, получен рост на средах, дополненных животными белками, и на куриных эмбрионах. Включает виды, патогенные для теплокровных (птиц, животных и человека); вызываемые ими заболевания обозначают термином боррелиозы; типовой вид — В. anserina.

В. recurrentis.

 Возбудитель боррелиоза, известного как эпидемический (вшивый) возвратный тиф; европейской медицине заболевание известно со времени описания его ирландским врачом Рютти (1739) под названием «рецидивирующая пятидневная лихорадка». Возбудитель открыт Обермёйером (1868), его этиологическая роль была подтверждена в опытах по самозаражению Г.Н. Минха, И.И. Мечникова, а также в работах 0.0. Мочутковского и др. Роль вшей в передаче спирохеты Обермейера доказана исследованиями Мейки (1907), Серж-ана и Фоли (1908) и экспериментально подтверждена Николем, Блезо и Консёем (1912-1919).

Морфология и культуральные  свойства. Средние размеры возбудителей 10-20x0,2-0,3 мкм; характерная особенность — неравномерность витков; молодые формы более толстые и короткие. Размножаются поперечным делением, спор не образуют. С трудом культивируют на искусственных питательных средах (особенно адаптировавшиеся к жизни в организме человека или переносчика); основное требование к питательным средам — наличие натив-ного белка, вполне пригодны среды Аристовского—Гелъцера или Клиглера—Робертсона, максимальный рост наблюдают на 4-7 сут. Расщепляют глюкозу с образованием С0₂, легко окрашиваются основными анилиновыми красителями, после окрашевания по Романовскому-Гимзе и метиленовой синью они приобретают сине-фиолетовый цвет (но не розовый, как бледные спирохеты). Патогенны для обезьян, белых мышей и крыс; вызывают у них типичные клинические проявления.

Эпидемиология. В течение длительного времени наиболее интенсивным очагом заболевания была Западная Европа (отсюда — европейский тиф); затем возбудитель был разнесён повсеместно, куда проникал человек и его паразиты (вши, клопы), что дало основание называть его эпидемическим или космополитическим возвратным тифом. В прошлом веке большие эпидемии регистрировали в США и Европе, особенно во время войн. В РФ наибольшие эпидемии наблюдали во время первой мировой и гражданской войн; следует отметить, что и во время второй мировой войны повсеместно отмечали вспышки заболевания. Резервуар возбудителя — больной человек, переносчики — вши, реже — постельные клопы, максимальная заразительность переносчиков наступает через 5~6 сут после кровососания. Заболевание имеет выраженную сезонность — с подъёмом заболеваемости к концу зимы и началу весны; ранее была чётко выражена профессиональная заболеваемость отдельных групп населения — прачек, работников транспорта, исправительных учреждений и т.д., практически отсутствующая в настоящее время. Характерная особенность заболевания — наличие длительных межэпидемических интервалов (до 25-45 лет); новые волны возникают на фоне ухудшения санитарно-эпидемиологической обстановки и забвения специалистами основ его диагностики и лечения.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет 3-14 сут (в среднем 7-8 дней); течение заболевания характеризуется чередованием приступов лихорадки и бестемпературных интервалов; в среднем подобных «волн» может быть 2-3, но не более 5. Заболевание начинается бурно, с повышения температуры тела до 39-40 ⁰С, больные жалуются на головные боли, миалгии, боли в левом боку (вызванные спленомегалией). У больных отмечают нарушения функций печени и сердечно-сосудистые расстройства. Лихорадочное состояние длится 5-8 сут, затем температура критически снижается на фоне уменьшения выраженности общих проявлений интоксикации. У врача создаётся впечатление, что заболевание прошло, оставив у больного лишь кратковременную слабость; однако через 10-14 сут следует новый приступ. Следует помнить, что продолжительность каждого последующего приступа обычно бывает меньше предыдущего. Сыпь, наблюдаемая в прошлом многими авторами, практически отсутствует; в редких случаях возможно появление папулёзных и кореподобных высыпаний либо множественных петехий, значительно осложняющих диагностику заболевания. Диагностическое значение имеет желтушность кожных покровов, наиболее выраженная в конце приступа; частота её появления может достигать 60-80%, но выраженность её незначительна (субиктеричность). Степень спленомегалии достаточно вариабельна — от незначительного, трудно выявляемого увеличения, до гигантских, боткинских размеров (в подобных случаях орган часто деформирует боковую стенку груди и живота или опускается в малый таз).

Лабораторная диагностика основана на выявлении спирохеты Обермайера микроскопией мазка, методами «толстой» или «висячей» капли; следует помнить, что спирохетемия наиболее выражена в начальном периоде повышения температуры тела. Высушенные мазки не фиксируют, а непосредственно окрашивают по Романовскому-Гимзе; также можно применить окрашивание фуксином или метиленовым синим. В период приступа бактерий бывает так много, что они могут переплетаться между собой, образуя «войлочную сетку». Не менее проста микробиологическая диагностика методом «толстой капли» крови или сыворотки больного — в поле зрения хорошо видны боррелии, совершающие беспорядочные движения. Возбудитель также легко выявить просмотром «висячей капли» в тёмном поле; препараты можно окрасить тушью по Бурри, при этом боррелии выглядят как серебристые нити на тёмном фоне. Определённые сложности представляет диагностика заболевания в период апирексии; для этого прибегают к центрифугированию образца крови (2-3 мл) с последующим поиском боррелий в осадке. При трудностях микробиологической диагностики в апирексический период можно использовать серологические методы — реакцию иммобилизации боррелий сывороткой больного по Н.Г. Габричевскому-Г.А. Левенталю либо реакцию нагрузки боррелий тромбоцитами по Риккенбергу—А.М. Брусину. Для дифференциальной диагностики с клещевыми возвратными тифами следует помнить, что последние сопровождаются умеренной или слабой спирохетемией (что выявляется микроскопией), имеющей место и в период апирексии. Существенный признак — наличие у них двух, а у спирохеты Обермайера одного, контуров при просмотре в тёмном поле. Наконец, к возбудителям клещевых возвратных тифов чувствительны кролики и морские свинки, не восприимчивые к заражению В. recurrentis.

В. burgdorferi.

 Возбудитель своеобразного поражения из группы иксодовых клещевых бор-релиозов, известного как лаймская болезнь (хроническая мигрирующая эритема). В отдельную нозологическую форму выделена в 1977 г., поводом для этого послужили многочисленные случаи заболевания детей в г. Лайм (штат Коннектикут, США) и окрестностях, сопровождающиеся развитием ювенильного артрита. Наличие у всех пациентов мигрирующей эритемы и предшествующих кожных поражений было основанием для подозрений на возможность передачи через укусы членистоногих. Позднее была доказана способность В. garinii и В. afzelii вызывать аналогичные поражения, зарегистрированные в странах Старого Света с умеренным климатом. В последние годы заболевание также известно как лаймоборрелиоз — трансмиссивное природ-но-очаговое заболевание. Основные переносчики на территории РФ — клещи Ixodes ricinus и I. persulcatus.

Морфология. В. burgdorferi — самая крупная боррелия, средние размеры 20-30x0,2-0,3 мкм её строение идентично таковому у прочих спирохет, но иногда они содержат особый тип линейных плазмид, не обнаруживаемых у других прокариот (рис. 18-8).

Эпидемиология. Первоначально заболевание наблюдали в эндемичных очагах на Атлантическом побережье США, к настоящему времени случаи лаймоборрелиоза зарегистрированы в 35 штатах США, Европе, Азии и Австралии. Природный резервуар - мелкие грызуны, олени и лоси; человек заражается после укуса клеща Ixodes dammini (основной переносчик) либо других иксодовых клещей с трансовариальной передачей; исследование переносчиков показало, что в эндемичных очагах до 20-80% членистоногих содержат спирохеты. Для лаймоборрелиоза характерна выраженная сезонность — отдельные случаи регистрируют с мая по ноябрь с подъёмом заболеваемости в июне-июле (до 80% всех случаев).

Патогенез поражений. После укуса клеша В. burgdorferi локализуются в месте внедрения либо проникают непосредственно в кровоток; показано, что вирулентные штаммы сравнительно резистентны к микробицидным факторам фагоцитов периферической крови, тогда как авирулентные бактерии эффективно уничтожаются. Боррелии адсорбируются на клетках, взаимодействуя с мембранными гликолипидами, наиболее активно — с галактоцеребро-зидами поверхности нейроглии. Инвазивная активность микроорганизмов достаточно высока, и через 12 ч после экспериментального заражения они проникают в различные органы и ткани, а также через гематоэнцефалический барьер, в результате чего их можно выделить из СМЖ. При локальном поражении развивается синдром блуждающей эритемы, при диссеминированном — различные поражения нервной и сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата, вторичные поражения кожи и т.д.

Клинические проявления лаймоборрелиоза включают три стадии. Инкубационный период составляет 7 сут, но может варьировать в пределах 3-32 дней. У 80% пациентов на месте укуса развивается блуждающая эритема в виде овальной или круглой папулы, предшествующей и/или наблюдаемой одновременно с недомоганием, лихорадкой, утомляемостью, головной болью, ригидностью мышц шеи, что более характерно для второй стадии. В зависимости от характера инвазии возбудителя клинические проявления второй стадии (стадия диссеминирования) проявляются достаточно разнообразно (рис. 18-7). До настоящего времени остаются плохо изученными механизмы повреждающего действия возбудителя. Гистологически в поражённых тканях отмечают лимфо- и плазмоци-тарные инфильтраты (иногда плазмоциты могут напоминать клетки Рид-Штернберга). Циркуляция боррелий (свободная или в составе иммунных комплексов) вызывает развитие локальных-васкулитов и окклюзии сосудов. Характерное проявление — артриты (типичны поражения одного коленного сустава), выявляемые у 60% пациентов. Они плохо отвечают на антибиотикотерапию и обусловлены формированием аутоиммунных механизмов (большинство пациентов HLA-DR2- и Н1А-ОН4-положительны). Через несколько месяцев или даже лет развивается третья стадия — поражения суставов приобретают хронический характер, у части больных (в среднем у 15% пациентов) можно наблюдать поражения нервной системы (менингиты и менингоэнцефалиты), у 50% пациентов — мононевриты (как периферических, так и черепных нервов), проявляющиеся нарушениями чувствительности или мышечной слабостью. У 8% пациентов наблюдают поражения ССС. в редких случаях — тромбозы артерий, способные вызвать смерть больного.

Лабораторная диагностика. Поскольку выделить возбудитель довольно трудно, в большинстве случаев специалист ориентируется на клинические симптомы. Тем не менее можно попытаться выделить боррелии из очагов кожных поражений, крови и СМЖ. Подходы к серологическому выявлению заболевания находятся в стадии разработки; в настоящее время вполне доступны коммерческие реагенты, но их применение ограничивают сроки появления специфических AT (IgM можно обнаружить на 3-6 нед, a IgG -лишь через несколько месяцев после инфицирования). AT к Аг В. burgdorferi перекрёстно реагируют с Аг прочих спирохет; тем не менее у больных лаймоборрелиозом VDRL-реакция всегда отрицательна. Большие перспективы имеет широкое внедрение метода вестернблота, выявляющего AT к уникальному белку (молекулярная масса — 39 кД) В. burgdorferi. На стадии клинических испытаний находятся реагенты для ПЦР, выявляющие Аг боррелии в крови и тканях организма.

Spirillum minus

S. minus (ранее S. minor) вызывает болезнь «укуса крысы» — одну из двух сходных инфекций, также вызываемых Streptobacillus moniliformis. Заболевание наиболее распространено в Японии, где его называют содоку; его регистрируют повсеместно, но чаще в городах (в местах скопления крыс). Возбудитель — короткая толстая спиральная палочка размером 2-5x0,5 мкм. Спираль имеет два или три оборота и может быть плоской, концы спирали могут быть утолщены. Подвижна (снабжена одним или несколькими жгутиками на концах спирали). Обитатель ротовой полости крыс. Спонтанные инфекции также наблюдают у мышей, кошек и собак. Через 1-4 нед место укуса воспаляется и становится болезненным, одновременно развиваются регионарные лимфадениты и лимфангииты; больные жалуются на лихорадку, головную боль и тошноту. Место поражения уплотняется с последующим изъязвлением. Несколько позднее на коже конечностей, головы и лица появляется эритематозная пятнистая сыпь. При отсутствии лечения все проявления, включая высыпания, исчезают через 3-4 дня, но через 3-9 сут они вновь рецидивируют. Заболевания редко осложняют эндо- и миокардиты, гепатиты и менингиты. В нелеченых случаях летальность может достигать 6-10%. Поскольку современные методы не позволяют культивировать возбудитель, то лабораторная диагностика основана на выявлении возбудителя при темнопольной или фазово-контрастной микроскопии раневого отделяемого, крови или биоптатов лимфатических узлов. Также можно исследовать мазки, окрашенные по Романовскому-Гимзе, Райту или импрегнировать мазки серебром. При необходимости ставят биологическую пробу на мышах или морских свинках, внутрибрюшинно вводя им исследуемый материал. У животных измеряют температуру тела, при развитии лихорадки забирают кровь из сердца (5-6 мл), центрифугируют и проводят микроскопию верхнего слоя осадка.