Повышение качества оказания специализированной медицинской помощи детям с урогенитальными инфекциями

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО " ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

05200951095

РАХМАТУЛИНА МАРГАРИТА РАФИКОВНА

ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С УРОГЕНИТАЛЬНЫМИ

ИНФЕКЦИЯМИ

(14.00.11. - КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ)

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

Академик РАМН, д.м.н., профессор A.A. Кубанова

Д.м.н., профессор Е.В. Уварова

Москва

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ  7-19

ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, У ДЕТЕЙ (обзор литературы)

Эпидемиологические аспекты инфекций, передаваемых половым путем у детей и подростков.. 20 - 23

Факторы риска, способствующие распространению инфекций, передаваемых половым путем, среди

детей и подростков  24-29

Связь сексуального поведения подростков с социально-экономическим положением,

структурой семьи и уровнем образования  30-33

Клинические особенности урогенитальных инфекционных заболеваний у детей  33-39

Современные принципы терапии гонококковой инфекции. Анализ показателей резистентности гонококка к антимикробным препаратам  39-48

Современные методы и программы профилактики распространения инфекций, передаваемых половым путем, у детей и подростков    48.- 56

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных  59 - 62

Лабораторные методы исследования  62-67

Методы психологического консультирования 67-73 2.4. Методы статистической обработки  73-75

ГЛАВА 3. МОДЕЛЬ И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОДРОСТКОВОГО СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЦЕНТРА ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ,

ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ 76 - 85

ГЛАВА 4. ПОЛОВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ. СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ 4.1. Половозрастные, социальные и клинические аспекты

урогенитальных инфекций у детей 86-99

Социально-демографическая характеристика детей с гонококковой инфекцией  99 - 106

Распространенность инфекций, передаваемых половым путем, и особенности микроценоза урогенитального тракта

у обследованных детей  107 - 123

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ N. GONORRHOEAE У ДЕТЕЙ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 5.1. Результаты определения чувствительности

N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам  124 - 133

5.2. Результаты изучения N. gonorrhoeae молекулярно-

биологическими методами  133 - 139

ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И СЕКСУАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

ПОДРОСТКОВ РАЗЛИЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ГРУПП

Психологический статус подростков различных

социальных групп  140- 147

Результаты изучения особенностей сексуального поведения подростков различных социальных

групп  147-160

Анализ уровня информированности подростков различных социальных групп по вопросам профилактики инфекций, передаваемых половым

путем  161 - 168

ГЛАВА 7. АНАЛИЗ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОДРОСТКОВЫХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ЦЕНТРОВ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИППП В РАЗЛИЧНЫХ СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ      169 - 194

ЗАКЛЮЧЕНИЕ  195 -232

ВЫВОДЫ  233 -235

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ  236 -257

ПРИЛОЖЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

БВ - бактериальный вагиноз

ВПЧ — вирус папилломы человека

ВПГ - вирус простого герпеса

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ПИФ - прямая иммунофлуоресценция

⁴ ■> •

ИФА - иммуноферментный анализ

КОЕ/мл - колониеобразующих единиц на мл КОЕ/г - колониеобразующих единиц на г

ЦОЕ/мл - цветообразующих единиц на мл АМП - антимикробные препараты.

МПК - минимальная концентрация антимикробного препарата, < подавляющая видимый рост исследуемого микроорганизма. Чувствительные к АМП штаммы — штаммы, у которых определяется МПК конкретного препарата, не превышающие МПК для чувствительных штаммов.

Умеренно-резистентные к АМП штаммы - штаммы, у которых определяется МПК конкретного препарата, превышающая МПК для чувствительных штаммов, но не превышающая МПК для резистентных штаммов

Резистентные к АМП штаммы - штаммы, у которых определяется МПК конкретного препарата, превышающая МПК для умеренно-резистентных штаммов

Нечувствительные к АМП штаммы - штаммы, у которых определяется МПК конкретного препарата, превышающие МПК для чувствительных

штаммов; данный термин объединяет группу умеренно-резистентных резистентных к АМП штаммов.ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

До настоящего времени в России сохраняется неблагополучная эпидемиологическая ситуация с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). ШИШ традиционно относят к «болезням поведения», поэтому их распространение и контроль за ними напрямую связаны с социально-экономическими отношениями в стране. Социально- экономические изменения, произошедшие в последние десятилетия, отразились на поведенческих реакциях людей, их отношению к репродуктивному здоровью, а также росту контингентов, наиболее подверженных заражению ИППП (групп риска) (Денисов В.Н., 2001 г., Лузан Н.В., 2007 г.).

Негативным последствием отсутствия звена первичной профилактики ИППП явилась нерегулируемость полового поведения молодежи и как

s

следствие этого - резкое увеличение уровня заболеваемости ИППП среди несовершеннолетних.

В 2004 году показатели заболеваемости ИППП среди детей в возрасте до 18 лет были представлены следующим образом: трихомониаз - 188,1, гонококковая инфекция - 84,6, хламидиоз - 49,2, аногенитальные бородавки - 44,1, генитальный герпес - 10,1 на 100 тысяч населения соответствующего возраста. Несмотря на некоторое снижение заболеваемости ИППП к 2007 году (трихомониазом - до 127,1, гонококковой инфекцией - до 53,1, хламидиозом - до 37,8, аногенитальными. бородавками - до 33,7 на 100 тысяч населения соответствующего возраста) ее показатели остаются на достаточно высоком уровне. Кроме того, регистрируемый уровень инфекций, передаваемых половым путем, не соответствует истинной заболеваемости, т.к. существенное количество молодых пациентов обращаются за медицинской помощью в коммерческие организации или же прибегают к самолечению антибактериальными препаратами, что часто приводит к различным осложнениям со стороны репродуктивной системы.

Известно, что дети и подростки, относясь к группе риска по ИППП, являются индикатором уровня социального неблагополучия. Рэст заболеваемости ИППП в этой возрастной группе, как правило, происходит за счет начала собственного полового опыта, связанного с приемом алкоголя, наркотиков, допустимостью промискуитетного поведения и коммерческих отношений с половым партнером. В последние десятилетия отмечено^ снижение возраста сексуальных дебютов и рост, уровня принудительных интимных отношений (Сафонова Т.Я., 2004 г.; Цымбал Е.И., 2007 г.).

Согласно современным исследованиям, на уровень заболеваемости ИППП среди молодежи влияют социально-демографические различия среди подростков, в частности, дети и подростки крупных городов раньше переживают свой первый сексуальный опыт по сравнению с их сверстниками в небольших населенных пунктах (Маркова Э.В., 2006 г.; Кучма В.Р:, 2007 г.). В связи с этим в настоящее- время" является перспективным изучение .распространенности ИППП и особенностей полового поведения в различных социальных группах молодежи (учащиеся. ВУЗов, лицеев и колледжей, социально дезадаптированные дети и^ подростки и другие).

Немаловажным фактором, влияющим на рост заболеваемости, является появление в последние десятилетия такой труппы, как безнадзорные и беспризорные дети. На сегодняшний день ни одна официальная служба не располагает точными данными о количестве беспризорных в России. Специалисты считают, что в' каждом крупном городе России от 20 до 45 тысяч беспризорных детей и подростков. По некоторым данным в Москве насчитывается около 60 тысяч беспризорных детей (Мессесер Н.И., 2005 г.). Заболеваемость ИППП в этой группе трудно контролируема и может приобрести характер эпидемии.' Однако до настоящего времени не существует стандартов оказания медицинской помощи социально-неадаптированным детям и подросткам с ИППГТ и специализированная медицинская помощь данному контингенту не оказывается либо оказывается не в полном объеме.

На современном этапе существует ряд особенностей течения инфекций, передаваемых половым путем: одновременное сочетание нескольких заболеваний у одного пациента, возможность ассоциации с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией, затруднение регистрации и контроля случаев заболевания из-за выраженной миграции населения (Кубанова A.A., Фриго Н.В., 2007 г.). Все вышеуказанное диктует необходимость разработки новых подходов к терапии ИППП.

Основной серьезной проблемой в терапии ИППП в настоящее время является возрастание и быстрое распространение резистентности возбудителей к традиционно применяющимся и новейшим антибактериальным препаратам. Особое место в данной проблеме занимает гонококковая инфекция. В последние годы проблемой резистентности гонококка к антибактериальным препаратам занимаются исследователи во всем мире (De Jongh М., 2007 г., Enders М., 2006 г.), однако изучению данной проблемы среди детей посвящены единичные зарубежные исследования. Так, по данным ряда авторов, рост резистентности гонококка к спектиномицину у подростков в возрасте 15-18 лет в динамике превышает таковой у взрослой группы населения и по ряду регионов составляет до 1-S% среди выделенных штаммов. Таким образом, изучение уровня антибиотикорезистентности микроорганизмов среди несовершеннолетних в настоящее время является актуальным, т.к. полученные данные дают возможность . вовремя корректировать, схемы терапии гонореи и предотвращать появление эпидемических очагов.

Несмотря на высокий уровень заболеваемости ИППП среди несовершеннолетних в Российской Федерации практически отсутствуют разработанные на федеральном уровне профилактические программы. С начала девяностых годов общественные российские и зарубежные организации проводили единичные профилактические программы, в основном направленные на использование методов барьерной контрацепции. Проведенные эпидемиологические исследования показали недостаточную эффективность данного метода профилактической работы (Таенкова И.О., 2002, Попова Л.А., 2003). Современные научные исследования продемонстрировали необходимость изменения направленности профилактических программ. Основной целью

разрабатываемых программ по профилактике ИППП должна .являться пропаганда сексуальной культуры, направленная на снижение числа сексуальных партнеров и формирование ответственного поведения к своему репродуктивному здоровью и здоровью полового партнера. Для внедрения программ профилактики ИППП должна быть интегрирована деятельность врачей-дерматовенерологов, представителей систем образования и оказания социально-психологической помощи детям и подросткам.

В последние годы в большинстве стран Европы на государственном уровне была организована работа молодежных клиник. Основным направлением деятельности .клиник является оказание медицинской- помощи людям от 10 до 24 лет включительно. Все молодежные клиники в основном работают бесплатно и предлагают добровольный и персональный выбор консультанта без участия родителей, а также занимаются широким рядом вопросов, включая скрининг на ИППП. На уровне первичного звена здравоохранения работа с подростками по половому просвещению, раннему выявлению и профилактике ИППП проводится в молодежных консультациях, реже - в офисах семейной практики.

С целью оказания эффективной помощи детям и подросткам с ИППП в настоящее время представляется необходимой разработка новых форм и методов лечебно-профилактической деятельности, новых моделей медицинской, психологической и социальной служб для детей и подростков. В этой связи особенно важно создание и внедрение в лечебно- профилактические учреждения государственных форм собственности модели подростковых центров профилактики и лечения ИППП, на базе которых должна быть интегрирована помощь разнопрофильных специалистов: дерматовенерологов, гинекологов, урологов, психологов и педагогов, а также возможно решение всего комплекса профилактических мероприятий.

Цель исследования.

Изучить распространенность и факторы риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, у детей различных возрастных и социальных групп; разработать модель оказания специализированной дерматовенерологической помощи детскому населению.

Задачи исследования

Разработать модель подросткового специализированного центра профилактики и лечения ИППП и внедрить ее в деятельность лечебно- профилактических учреждений государственных форм собственности в различных регионах Российской Федерации.

Изучить распространенность ИППП и особенности клинико- микробиологической картины урогенитальных заболеваний в различных возрастных и социальных группах детей, обратившихся в подростковый центр профилактики и лечения ИППП.

Разработать подходы к персонализации терапии гонококкойой инфекции у детей на основании изучения современных показателей антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae в различных регионах Российской Федерации.

Изучить уровень информированности подростков различных социальных групп по вопросам профилактики ИППП и определить основные факторы риска инфицирования ИППП у подростков.

Изучить психологический статус и особенности сексуального поведения детей, обратившихся в подростковый центр профилактики и лечения ИППП, с учетом их социального статуса.

Провести анализ результатов деятельности подростковых специализированных центров в различных регионах Российской Федерации согласно целевым индикаторам оценки эффективности лечебно-профилактической работы (динамике посещаемости подростковых специализированных центров и уровню регистрируемой заболеваемости ИППП у детей).

Научная новизна

Впервые разработана и внедрена в деятельность лечебно- профилактических учреждений государственных форм собственности модель подросткового специализированного центра профилактики' и лечения ИППП.