Повышение качества оказания специализированной медицинской помощи детям с урогенитальными инфекциями

Изучение видового и количественного характера условно- патогенной микрофлоры осуществляли в соответствии с приказом МЗ СССР №535 от 22.04.1985 "Об унификации микробиологических методов исследования, применяющихся в клинико-диагностических лабораториях".

С целью проведения качественной и количественной оценки микроценоза влагалища использовали микроскопический и культуральный методы. Оценку состояния эпителия влагалища, качественный состав патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, выраженность воспалительного процесса проводили путем микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму. Количественное определение условно- патогенных микроорганизмов проводили с учетом количества клеток- в одном поле зрения. При наличии до 10 микроорганизмов в поле зрения их количество оценивалось, как скудное, от 10 до 10² - умеренное, от 10² до

ë

10 - большое, более 10 -массивное.

Культуральное исследование состава вагинального микроценоза проводили путем посева клинического материала на стандартные питательные среды (сахарный агар с добавлением 5% донорской крови для факультативно-анаробных микроорганизмов, агар Сабуро для грибов Candida, среда МРС для Lactobacillus spp).

Определение рН вагинального экссудата проводили с помощью стрип-тестов фирмы La Chema. Аминотест с вагинальным экссудатом проводили при смешивании клинического материала с 10% раствором КОН.

Исследование венозной крови на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис проводили методом ИФА. Исследование на сифилис также проводили с помощью серологических тестов: RPR, РПГА, РИБТ.

2.3. Методы психологического консультирования

С целью определения степени выраженности психопатологической симптоматики у несовершеннолетних различных социальных групп

применялся опросник SCL-90-R (Derogatis, 1976). Опросник содержал 90

« » * . ' вопросов (приложение 1). Каждый вопрос оценивался по пятибалльной

шкале (от 0 до 4), где степени выраженности симптома соответствовала

величина оценки. Ответы подсчитывались и интерпретировались по 9 основным шкалам симптоматических расстройств: соматизации (SOM), обсессивности-компульсивности (О-С),, межличностной сензитивности (INT), депрессии (DEP), тревожности (ANX), враждебности (HOS), фобической тревожности (РНОВ), паранойяльных тенденций (РАЯ), психотизма (PSY) и по 3 обобщенным шкалам второго порядка: общий индекс тяжести симптомов (GSI), индекс наличного симптоматического дистресса (PSDI), общее число утвердительных ответов (PST).

Ñîìàòèçàöèÿ (Somatization - SOM). Нарушения, называемые соматизацией, отражают дистресс, возникающий из ощущения телесной дисфункции. Сюда относятся жалобы на расстройства сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной и других систем. Компонентами расстройства являются также головные и другие боли, дискомфорт общей мускулатуры и соматические эквиваленты тревожности. Все эти признаки могут указывать на проявления так называемой соматической или ларвированной депрессии, но могут быть и проявлениями реальных соматических заболеваний.

Îáñåññèâíî-êîìïóëúñèâíûå ðàññòðîéñòâà (Obsessive-Compulsive —_ó ÎÑ). Эта шкала касается мыслей, образов и действий, которые переживаются индивидом как нелепые, непреодолимые и чуждые «Я».

Ìåæëè÷íîñòíàÿ ñåíçèòèâíîñòú (Interpersonal Sensivity — INT). Данное расстройство определяется чувствами личностной неадекватности и неполноценности, в особенности, когда человек сравнивает себя с другими людьми. Характерны самоосуждение, чувство беспокойства, заметный дискомфорт в процессе межличностного взаимодействия, негативйые ожидания относительно любых коммуникаций с другими людьми и обостренное чувство осознания собственного «Я».

Äåïðåññèÿ (Depression — DEP). Здесь представлены симптомы дисфории, сниженного аффекта, а также признаки отсутствия интереса к жизни, недостатка мотивации, потери жизненной энергии, чувства безнадежности и других когнитивных и соматических коррелятов клинической депрессии.

Òðåâîæíîñòü (Anxiety — ANX). В шкалу входит ряд симптомов и признаков, которые клинически сопряжены с высоким уровнем манифестированной тревожности. Сюда относятся нервозность, напряжение и дрожь, а также приступы паники и ощущение насилия; в качестве признаков тревожности фиксируются чувства опасности, опасения, страха и некоторые соматические корреляты тревожности.

Âðàæäåáíîñòü (Hostility — HOS). Проявления негативного аффективного состояния злости, агрессии, раздражительности, гнева, негодования. , , ^ , •

Ôîáè÷åñêàÿ òðåâîæíîñòü (Phobic Anxiety — ÐÍÎÂ). Определяется как стойкая реакция страха на определенных людей, места, объекты цли ситуации, которая характеризуется как иррациональная и неадекватная по отношению к стимулу и ведет к избегающему поведению. Структура расстройства находится в близком соответствии с агорафобией. Взаимодействие с окружающей средой и налаживание социальных контактов при этом затруднено, адаптация снижена.

Ïàðàíîéÿëüíûå ñèìïòîìû (Paranoid Ideation — PAR). Шкала представляет • собой паранойяльное поведение как вид, нарушений мышления. Основными признаками, выявляемыми с помощью вопросов теста, являются проективные мысли, враждебность, подозрительности, напыщенности, страх потери независимости.

Ïñèõîòèçì (Psychoticism — PSY). В шкалу психотизма включены вопросы, указывающие на избегающий, изолированный, шизоидный стиль жизни, и выявляющие спектр от мягкой межличностной изоляции до выраженного расстройства.

В опросник также входят семь дополнительных вопросов, которые не попадают под определение симптоматических расстройств, но являются клинически важными.

Методика «Индекс жизненного стиля»(Ь81)

Методика "Индекс жизненного стиля" (Life Style Index Percentiles, методика Келлермана-Плутчика) направлена на выявление некоторых видов механизмов психологической защиты.

С целью фиксации основных защитных механизмов, используемых несовершеннолетними различных социальных групп, был использован опросник LSI, представляющий собой 97 утверждений, из которых испытуемый должен выбрать те, которые соответствуют его поведению или

è

состоянию. Каждый положительный ответ соответствует одному из 8 защитных механизмов: отрицание (Den), вытеснение (Rep), регрессия (Reg),, компенсация (Com), проекция (Pro), замёщение (Dis), интеллектуализация (Int), реактивное образование (RF). Время заполнения опросника составляет от 15 до 20 минут. Подсчет результатов осуществляется по бланку ответов, который является одновременно ключом. Интерпретация полученных данных производилась в соответствии с описанными ниже определениями исследуемых видов механизмов психологической защиты (Романова Е.С., Гребенников JI.P., 1996).

Îòðèöàíèå. Как правило, действие этого механизма проявляется в

отрицании тех аспектов внешней реальности, которые, будучи очевидными * • \ ■

для окружающих, тем не менее, не принимаются, не признаются самой личностью. Иными словами, информация, которая тревожит и может привести к конфликту, не воспринимается.

Âûòåñíåíèå - механизм защиты, посредством которого неприемлемые для личности импульсы: желания, мысли, чувства, вызывающие тревогу, становятся бессознательными. Намеренное подавление травмирующих чувств и воспоминаний весьма обычно, но это не вытеснение: последнее не совершается намеренно. Именно поэтому вытесненные влечения могут проявляться в невротических и психофизиологических симптомах. Как показывают исследования и клинический опыт, наиболее часто вытесняются многие свойства, личностные качества и поступки, не делающие личность привлекательной в глазах себя и других, например: завистливость, недоброжелательность, неблагодарность и т.п.

Ðåãðåññèÿ. В классических представлениях «регрессия» рассматривается как механизм психологической защиты, посредством которого личность в своих поведенческих реакциях стремится избежать тревоги путем перехода на более ранние этапы развития либидо. Импульсивность и слабость эмоционально-волевого контроля, свойственная психопатическим личностям, определяются актуализацией именно этого механизма защиты на общем фоне изменения мотивационно-потребностной сферы их большей упрощенности и доступности.

Êîìïåíñàöèÿ. Этот механизм психологической защиты проявляется в попытках найти подходящую замену реального или воображаемого недостатка, дефекта нетерпимого другим качеством, чаще всего с помощью фантазирования или присвоения себе свойств, достоинств, ценностей, поведенческих характеристик другой личности.

Ïðîåêöèÿ. В основе «проекции» лежит процесс, посредством которого неосознаваемые и неприемлемые для личности чувства и мысли локализуются вовне, приписываются другим людям и таким образом фактом сознания становятся как бы вторичными. Негативный, социально не одобряемый оттенок испытываемых чувств и свойств, например, агрессивность нередко приписывается окружающим, чтобы оправдать свою собственную агрессивность или недоброжелательность, которая проявляется как бы в защитных целях.

Çàìåùåíèå. Действие этого защитного механизма проявляется- в разряде подавленных эмоций (как правило, враждебности, гнева), которые направляются на объекты, представляющие меньшую опасность или более доступные, чем те, что вызвали отрицательные эмоции и чувства. Например, открытое проявление ненависти к человеку, которое может вызвать нежелательный конфликт с ним, переносится на другого, более доступного и не «опасного». В этой ситуации субъектом могут совершаться неожиданные, подчас бессмысленные действия, которые разрешают внутреннее напряжение.

Èíòåëëåêòóàëèçàöèÿ. , Действие интеллектуализации проявляется в основном на фактах чрезмерно «умственного» способе преодоления конфликтной или фрустрирующей ситуации без переживаний. Так, оказавшись в ситуации конфликта, человек защищает себя от его негативного действия путем снижения значимости для себя и других причин, вызвавших этот конфликт или психотравмирующую ситуацию.

Ðåàêòèâíûå îáðàçîâàíèÿ. Этот вид психологической защиты нередко отождествляют с гиперкомпенсацией. Личность предотвращает выражение неприятных или неприемлемых для нее мыслей, чувств или поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Например, жалость или заботливость могут рассматриваться как реактивные образования по отношению к бессознательной черствости, жестокости или эмоционального безразличия.

Методика может оказать значительную помощь в выделении критериев отграничения начальных форм пограничных нервно-психических расстройств, помогает выявить лиц, страдающих этими расстройствами, уже на начальных этапах заболевания, что позволяет предотвратить 

неблагоприятную тенденцию в динамике пограничных состояний (Клубова

Е.Б., 1994).

Типы психологических защит коррелируют: отрицание - с истероидным типом личности, вытеснение - с пассивной личностью, регрессия - с расстройством личности (психопатией), компенсация - с депрессивными чертами, проекция - с паранойей, замещение - с агрессивными чертами, интеллектуализация - с обсессивной личностью, формирование реакций - с манией.

2.4. Методы статистической обработки

1. Анализ достоверности результатов с помощью критерия Стьюдента.

где х,- - варианта, п - величина выборки, а критерий Стьюдента соответственно:

Проведено сравнение двух рядов данных по их средним величинам и величинам стандартных отклонений от средней, при этом использовалось соотнесение величин по ^критерию Стьюдента. Для расчета стандартной ошибки использовалась формула:

₂

 

 

г =

 

где х - средняя арифметическая первого ряда; у - средняя арифметическая второго ряда, п - величина выборки. Полученные результаты соотнесены к стандартной таблице величин по числу степеней 

свободы (n_x+n_y-2) и определялась значимость различий (р). При уровне значимости р < 0,05, различия являются статистически достоверными.

Анализ достоверности результатов с помощью критерия

Как и все критерии значимости, х² дает вероятностную оценку

»

ë

истинности той или иной гипотезы. Определим критерий X следующим образом:

X² = Z((Ö - Е)² / Е), где

О - наблюдаемое число в клетке таблиц сопряженности; Е - ожидаемое число в той же клетке.

Как видно из формулы, чем больше разница наблюдаемого и ожидаемого числа, тем больший вклад вносит клетка в величину %². при этом клетки с малым ожидаемым числом вносят больший вклад. Таким образом, критерий удовлетворяет обоим требованиям: во-первых, измеряет различия, во-вторых, учитывает их величину относительно ожидаемых чисел.

Критическое значение % зависит от размеров таблицы сопряженности, то есть от числа сравниваемых видов лечения и числа возможных исходов.

Размер таблицы выражается числом степеней свободы v: v = (г- 1)*(с- 1), где г - число строк; с - число столбцов.

Êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè. , ^ . Коэффициент корреляции (г) характеризует тесноту (силу) связи

между значениями переменных, выраженную одним числом. 

Коэффициент корреляции может принимать значения от -1 до +1, Знак коэффициента корреляции показывает направление связи (прямая или обратная), а абсолютная величина - тесноту связи. Коэффициент, равный - 1, определяет столь же жесткую связь, что и равный +1. Если связь отсутствует, то коэффициент корреляции равен нулю.

E(X-X)*(Y- Y)

где

X и Y - средние значения X и Y. _ч . . - .

r

Обработка полученных результатов производилась на персональном компьютере Pentium 133 с помощью прикладных программ Microsoft Excel - 97, Statistika for Windows. 

ГЛАВА 3.

МОДЕЛЬ И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОДРОСТКОВОГО СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЦЕНТРА ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ