Повышение качества оказания специализированной медицинской помощи детям с урогенитальными инфекциями

В молодежных клиниках работают акушеры, социальные работники, врачи (гинекологи, венерологи, врачи общей практики), а иногда и психологи. Так, в настоящее время в 230 из 280 муниципалитетов Швеции есть молодежные клиники. Работники этих клиник выдают бесплатно средства барьерной защиты, которые также распространяются в молодежной среде через школы. В Стокгольме также функционируют клиники «Сезам», которые имеют статус информационных центров в системе здравоохранения и выполняют образовательную функцию для молодежных клиник и практикующих врачей.

Резюмируя вышеизложенное, можно отметить, что эпидемиологическая ситуация с ИППП среди подростков в Российской Федерации является неблагоприятной.

Воздействие на подростков многих факторов риска, способствующих инфицированию ИППП, таких как раннее начало половой жизни, самолечение и несвоевременная обращаемость в медицинские учреждения, неиспользование или редкое применение контрацепции способствует увеличению распространенности ИППП среди молодежи.

В сложившейся неблагоприятной эпидемиологической обстановке особую значимость приобретает своевременная и корректная профилактическая работа среди подрастающего поколения, реализация которой в большинстве индустриально развитых стран осуществляется на уровне молодежных клиник.

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Клиническая характеристика больных.

Клинический раздел работы был проведен на базе специализированного подросткового центра профилактики и лечения ИППП отдела инфекций, передаваемых половым путем ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий». Всего было проведено обследование 2087 пациентов обоего пола в возрасте от 3 до 18 лет, обратившихся в подростковый специализированный центр. Согласно Международным рекомендациям ВОЗ

• s .

о возрастной периодизации жизни все пациенты были разделены по возрастному составу. Группу 1 составили 144 (6,9%) пациента в возрасте от

г

3 до 9 лет включительно, из них 53 (36,8%) мальчика и 91 (63,2%) девочка. Группу 2 составили 145 (6,9%) пациентов в возрасте от 10 до 14 лет включительно, из них 41 (28,3%) мальчик и 104 {11,1%) девочки. Группу 3 составили 1798 (86,2%) пациентов в возрасте от 15 до 17 лет включительно (подростковый возраст), из них 721 (40,1%) юношей и 1077 (59,9%) девушек.

С целью изучения распространенности ИППП, особенностей клинической картины и психологического статуса пациентов все подростки группы 3 были разделены на следующие подгруппы: I подгруппа - 612 (34,0%) несовершеннолетние - учащиеся старших классов средних образовательных школ и студенты ВУЗов; II подгруппа - 523 (29,1%) несовершеннолетние - учащиеся средних специальных образовательных учреждений; III подгруппа - 385 (21,4%) несовершеннолетние — воспитанники детских домов и приютов; IV подгруппа - 278 (15,5%) беспризорные и безнадзорные несовершеннолетние.

С целью определения уровня антибиотикорезистентности N gonorrhoeae был получен и исследован клинический материал от несовершеннолетних пациентов из различных субъектов РоссийскойФедерации. Всего ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» из регионов Российской Федерации было получено 2578 образцов культур N.gonorrhoeae от пациентов мужского и женского пола -, в возрасте от 12 до 60 лет с неосложненной гонококковой инфекцией урогенитального тракта, обратившихся в специализированные лечебно-профилактические учреждения в 2006 и 2007 годах. Из всех штаммов возбудителя 337 (13,1%) были получены от пациентов в возрасте от 12 до 18 лет с установленным диагнозом «гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта», / при этом пациенты в возрасте 15-18 лет составили 96,4% от общего

количества обследованных несовершеннолетних.

Из полученных образцов культур было выделено и сохранено 1420 штаммов N. gonorrhoeae, из которых 198 (13,9%) были получены от больных гонореей в возрасте младше 18 лет.

С целью мониторинга распространенности И1ШП среди детей и подростков в различных регионах Российской Федерации, а также изучения эффективности деятельности подростковых специализированных центров был проведен анализ результатов обследования детей и подростков в возрасте от 0 до 18 лет, обратившихся в 2005-2008 годах в подростковые специализированные центры, организованные на базе кожно- венерологических учреждений городов: Архангельска, Астрахани,

• . I , '

Белгорода, Братска, Брянска, Волгограда, Вологды, Владивостока, Екатеринбурга, Ижевска, Иркутска, Казани, Калининграда, Калуги, Кемерово, Краснодара, Красноярска, Майкопа, Москвы, Мурманска,- Нальчика, Нижнего Новгорода, Орла, Пензы, Перми, Рязани, Самары, Санкт Петербурга, Саратова, Смоленска, Сочи, Ставрополя, Твери, Челябинска, Читы.

Изучение анамнеза и обследование несовершеннолетних до 14 лет включительно осуществлялись с письменного согласия и в присутствии

родителей ребенка или лица, их заменяющего, согласно ст. 32 «Согласие на

» « * . ' • % . *

медицинское вмешательство» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993 г.).

Необходимым предварительным условием обследования пациентов в возрасте старше 15 лет являлось их информированное добровольное согласие. ,

Клинико-анамнестическое обследование

При анамнестическом обследовании несовершеннолетних анализировались причины обращения подростков в центр профилактики и лечения ШИШ, характер субъективных и объективных проявлений заболевания, данные гинекологического анамнеза (гинекологические заболевания в анамнезе и в настоящее время, число беременностей и их исход). Подробно анализировался сексуальный анамнез: возраст сексуального дебюта (коитархе), количество половых партнеров с момента начала половой жизни, в течение последних 12 месяцев и на-момент обследования, тип практикуемых сексуальных контактов (вагинальные, оральные, анальные, вестибулярные, смешанные), указания на наличие ИППП в анамнезе, применяемые методы контрацепции.

Клиническое обследование включало оценку жалоб, состояния кожных покровов туловища, верхних и нижних конечностей, органов промежности и аноректальной области, слизистых оболочек вульвы, влагалища, шейки матки и ротоглотки, определение размеров, консистенции и болезненности паховых лимфатических узлов. При оценке органов мочеполовой системы, кроме того, определялось наличие и характер выделений из половых путей, оценивалось состояние области наружного отверстия мочеиспускательного канала и парауретральных желез. Для оценки состояния органов брюшной полости и органов малого таза проводилась пальпация передней брюшной стенки и ультразвуковое исследование.

Получение клинического материала из уретры, преддверия влагалища, влагалища, цервикального канала, анальной области для лабораторных исследований производили с помощью одноразовых универсальных зондов. Получение клинического материала из влагалища производилось зондом с боковых и заднего сводов влагалища при осмотре влагалища и шейки матки с помощью гинекологических зеркал Куско или при проведении вагиноскопии.

2.2. Лабораторные методы исследования.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследования

клинического материала уретры, преддверия влагалища, влагалища у

¥

пациентов 1 и 2 групп, не имевших в анамнезе половых контактов, и клинического материала уретры, преддверия влагалища, влагалища и шейки матки у пациентов 3 группы для идентификации патогенных и условно- патогенных микроорганизмов выполнены на базе Лабораторного центра ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий».

Осуществляли идентификацию патогенных возбудителей, передаваемых половым путём {Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium), а также условно- патогенных микроорганизмов с количественным определением: Ureaplasma urealyticwn, Mycoplasma hominis, представителей семейства Enterobacter iaceae, грибов рода Candida, Staphylococcus и Streptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteroides, Leptotrix и других.

Идентификацию Neisseria gonorrhoeae проводили в соответствии с Приказом МЗ РФ №415 от 20.08.2003 «Об утверждении протокола,ведения больных «Гонококковая инфекция». Для обнаружения Neisseria gonorrhoeae применяли микроскопический и культуральный методы. Клинический материал из уретры и влагалища помещали на безасцитные питательные среды (мясо-пептонный агар из кроличьего мяса, обогащенного сывороткой крови крупного рогатого скота (20%), гидролизатом казеина для парентерального белкового питания (2%)).

В соответствии с рекомендациями Международного Комитета по Клиническим Лабораторным Стандартам при определении чувствительности N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам использовались критерии принадлежности штамма к категории чувствительных (S - susceptible), умеренно - резистентных (I - intermediate) и резистентных (R - resistant).

Для интегральной характеристики лекарственной устойчивости применялся термин «нечувствительные» штаммы, объединяющий умеренно резистентные и резистентные микроорганизмы (таблица 1).

Таблица 1

Значения минимальной подавляющей концентрации антимикробных препаратов для характеристики штаммов N.gonorrhoeae

Антимикробный препарат	Чувствительные штаммы (S) мкг/мл	Нечувствительные штаммы
		Умеренно - резистентные штаммы (I) мкг/мл	Резистентные штаммы (R) мкг/мл
Пенициллин	<0,06	0,12-1	>2
Тетрациклин	<0,25	0,5-1	>2
Ципрофлоксацин	<0,06	0,12-0,5	> 1
Спектиномицин	<32	64	> 128
Цефтриаксон	<0,25	-	-
Азитромицин	<2	4	>8

 

Чувствительными считали штаммы N.gonorrhoeae со значениями минимальной подавляющей концентрации: для пенициллина - < 0,06 мкг/мл, для тетрациклина - < 0,25 мкг/мл, для ципрофлоксацина - < 0,06 мкг/мл, длй спектиномицина - < 32 мкг/мл, для цефтриаксона - < 0,25 мкг/мл, для азитромицина - < 2 мкг/мл.

К умеренно-резистентным относили штаммы N. gonorrhoeae со значениями минимальной подавляющей концентрации: для пенициллина 0,12-1,0 мкг/мл, для тетрациклина - 0,5-1,0 мкг/мл, для ципрофлоксацина - 0,12-0,5 мкг/мл, для спектиномицина - 64,0 мкг/мл, для азитромицина - 4 мкг/мл.

Резистентными считали штаммы N.gonorrhoeae со значениями минимальной подавляющей концентрации для пенициллина - > 2,0 мкг/мл, для тетрациклина ->2,0 мкг/мл, для ципрофлоксацина - > 1,0 мкг/мл, для спектиномицина - >128 мкг/мл, для азитромицина - > 8 мкг/мл.

Генотипирование N. gonorrhoeae осуществлялось методами молекулярной генетики с использованием прямого мультилокусного секвенирования фрагментов генома N. gonorrhoeae на анализаторе нуклеиновых кислот Applied Biosystems 3130 (Genetic Analyzer Applera Corporation, США, Япония) с последующим масс-спектрометрическим анализом полученных продуктов амплификации.

Идентификация генетических маркеров резистентности штаммов гонококка к антимикробным препаратам проводилась методом минисеквенирования с определением молекулярных масс продукхов реакции на время-пролетном масс-спектрометре (MALDI-TOF Масс- спектрометр Microflex L20, Bruker Daltonics, Германия). При этом была осуществлена идентификация нуклеотидного полиморфизма генома N. gonorrhoeae в локусах, ответственных за формирование резистентности к пенициллинам (ðîïÀ, ðåïÀ, ðåïÂ), тетрациклинам (rpsJ, tetM), фторхинолонам (gyrA, ðàãÑ), спектиномицину (ген 16S РНК генома N. gonorrhoeae).

Для диагностики урогенитального трихомониаза использовали микроскопический метод (окраска препаратов метиленовым синим и по способу Грама) и культуральный метод на модифицированной среде Джонсона-Трасселя.

Идентификацию Chlamydia trachomatis осуществляли в соответствии, с методическими рекомендациями "Урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллёз (диагностика, лечение, профилактика)", утверждёнными МЗ СССР (1988). Для идентификации Chlamydia trachomatis использовали культуральный метод и метод ПЦР с тест- системами "Литех" (Москва).

Для выделения Ñ. trachomatis культуральным методом использовались клетки Мак-Коя, которые выращивались на питательной среде на покровных стеклах, помещенных на дно плоскодонных пробирок. Питательная среда содержала 75% среды Игла, 20% среды ДМЕМ, 5% эмбриональной телячьей сыворотки. На каждый мл среды добавляли по 100 ед. пенициллина и стрептомицина. В зависимости от концентрации высаживаемые клетки на следующий день или через день давали клеточный монослой. После наслаивания инфекционного материала пробирки центрифугировали при 3000 об/мин в течение часа. После центрифугирования пробирки с инфекционным материалом инкубировали при 35° еще 2 часа, после чего надосадок с зараженных культур удаляли, промывали чистой средой без сыворотки и заливали питательной средой, содержащей среду Игла, среду ДМЕМ, эмбриональную телячью сыворотку," глюкозу, амфотерицин, гентамицин. В эту среду добавляли также циклогексимид в концентрации 1 мкг/мл ростовой среды, являющийся антибиотиком, прекращающим синтетическую активность диагностических клеток. Дальнейшее культивирование проводили в течение 48-72 часов при температуре 35° С. Спустя 2-3 суток покровные стекла извлекали из пробирок, промывали в среде без сыворотки, высушивали при комнатной

температуре, фиксировали холодным ацетоном и затем обрабатывался моноклональными антителами к липополисахариду хламидий. Дал<зе обработанные покровные стекла монтировали на предметное стекло jj просматривали в люминесцентном микроскопе на предмет нахождение хламидийных включений.

Диагностику хламидий, Ì. genitalium, а также вирусов простого герпеса и папилломы человека проводили методом ПЦР. В . образец клинического материала помещали синтезированные в лаборатории нуклеотидные последовательности, способные к взаимодействию с возбудителей, с дальнейшей повторной термической обработкой исследуемых образцов и, как следствие, денатурации и ренатурации ДНК. 3 дальнейшем проводилась детекция фрагментов ДНК возбудителей _с помощью электрофореза.

Выявление и количественную оценку Ureaplasma urealyticum ÿ Mycoplasma hominis осуществляли культуральным методом на среде DXJO (Biorad). На первом этапе проводили инкубацию клинического материала- при температуре 37° С. Используя микропипетку, переносили клинический материал (200 р,1) на каждую из трех лунок плашки (U > 10⁴,_D, Н > 10⁴)_ Плашки с клинически материалом инкубировали в течение 24 часов при температуре 37° С. Идентификация генитальных микоплазм базировалась на определении специфических свойств метаболизма каждого из микроорганизмов (гидролиз уреазы у U. urealyticum и аргинина — ó hominis). Оценка результатов проводилась после инкубирования в течение 24 часов. Визуализация реакции фиксировалась при смене цвета индикатора рН с желтого на красный. ⁴