Повышение качества оказания специализированной медицинской помощи детям с урогенитальными инфекциями

В виде моноинфекции уреаплазмы и микоплазмы встречаются редко (М hominis 1,2-3,8%, U. urealyticum 1,8-32,5%), чаще наблюдается ассоциация с патогенными (С. trachomatis, Ò. vaginalis, N. gonorrhoeae, вирусом папилломы человека) и условно-патогенными микроорганизмами (G.vaginalis, Candida, Mobiliincus, Leptotrix, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermitis, E.coli, Enterococcus faecalis), что несомненно влияет на клиническую картину и тяжесть течения воспалительного процесса (Малова И.О., 2000; Кубанов А.А., 2005; Нечаева И.А., 2007).

1.5. Современные принципы терапии гонококковой инфекции.

Анализ показателей резистентности гонококка к антимикробным

препаратам.

Несмотря на наличие эффективных антибактериальных препаратов, гонорея остается трудно контролируемым заболеванием, на эпидемиологию которого влияют социальные, поведенческие и демографические факторы. Во многих индустриально развитых странах заболеваемость гонореей снижается, а в развивающихся она остаётся довольно высокой'. Так, в Западной Европе, зарегистрировано около 1,2 миллионов случаев гонореи, а в Южной и Юго-Восточной Азии - почти 29 миллионов (Gerbase А.С., 1998).

Гонорея является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), социальная значимость которой определяется не только уровнем заболеваемости, но и негативным влиянием на состояние репродуктивного здоровья населения. В Российской Федерации заболеваемость гонореей до настоящего времени остается на достаточно вь1Соком уровне, при этом распространение заболеваний достаточно сложно контролировать, и борьба с ним требует постоянных усилий.

Согласно данным, представленным на рисунках 2 и 3, уровень заболеваемости гонококковой инфекцией среди несовершеннолетних до 2008 года был идентичен таковому среди взрослого населения, а в некоторых федеральных округах превышал его, что является крайне неблагоприятным в эпидемиологическом и социальном отношении признаком и требует внедрения новых подходов к диагностике и лечению гонореи.

 

'> Гонорея у лиц старше 18 лет —А— Гонорея у подростков 15-17 лет

Рисунок 2.

Динамика заболеваемости гонококковой инфекцией в Российской Федерации с 2002 по 2008 гг. (количество случаев на 100 000 населения).

гонококковая инфекция у лиц старше 18 лет

гонококковая инфекция у подростков 15-17 лет

 

Рисунок 3.

Показатели заболеваемости гонококковой инфекцией в Федеральных округах (на 100 тысяч населения,).

Одной из наиболее актуальных проблем в лечении ИППП является непрерывный рост резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам. Незнание состояния чувствительности возбудителей гонореи к применяемым антибиотикам чревато неудачами лечения и дальнейшем нарастанием числа резистентных штаммов и распространению инфекции в целом. О том, насколько быстро распространяется этот процесс, свидетельствуют следующие данные. В 1976 году в США появилось первое сообщение о том, что выделен штамм гонококка, резистентный к пенициллину, а в 1997 году только в США было зарегистрировано 190 пенициллинустойчивых штаммов, в 1982 г. - 40 ООО, т.е. 4% от числа всех изученных штаммов. В отдельных регионах - Нью-Йорке, Флориде, Калифорнии - эти показатели были еще выше. С 1993 г. в США стали регистрироваться штаммы гонококков, у которых резистентность к пенициллину уже была закреплена на генетическом уровне. Были описагы наблюдения резистентности гонококков к тетрациклинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, спектинрмицину. В Балтиморе до 20% выделенных штаммов оказались устойчивыми к тетрациклину.

В мировой практике общепризнанным является подход к выбору препаратов для лечения гонореи, основывающийся на результатах региональных исследований уровня устойчивости N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам (Кубанова А.А., Сехин СВ., Якушин СБ., Кубанов А.А.,2002, Фриго Н.В., 2007).

В России подобные исследования стали проводиться сравнител£но недавно. Полученные, благодаря внедрению системы мониторинга антибиотикорезистентности. в 2004 , году, данные не - только продемонстрировали высокую степень резистентности к традиционно применяемым препаратам, но и наметили тенденцию к изменению чувствительности микроорганизма к препаратам, появившимся на фармацевтическом рынке сравнительно недавно. Проведенные исследования позволили также составить картину

антибиотикорезистентности в зависимости от региональных особенностей возбудителя (Кубанова А.А., Фриго Н.В, 2006).

В результате исследования в 2005-2007 годах были обнаружены однонаправленные тенденции роста •• устойчивости гонококков к пенициллинам, тетрациклинам, ципрофлоксацину и в ряде регионов - спектиномицину, что позволило внести коррективы в схемы лечения гонореи в зависимости от региональной принадлежности штаммов.

В настоящее время существует несколько методов определения чувствительности N.gonorrhoeae к антибактериальным препаратам. К качественным относятся методы, основанные на выявлении с помощью ПЦР специфических генетических маркеров, кодирующих резистентность к определенным классам антибиотиков. К полуколичественным относится диско-диффузионный метод. К количественным методам определения чувствительности относятся разведение в агаре и метод Е-тестов (Бакалова JL А., Аковбян В А, Беднова В.Н., 1997; Дмитриев Г.А., Васильев М.М., 1991; Казанский В.А., 2002). Количественные методы позволяют выявить минимальную подавляющую концентрацию антибиотика, т.е. наименьшую концентрацию' антибиотика, при которой подавляется видимьш рост тестируемого организма.

По чувствительности к АМП микроорганизмы разделяются на чувствительные, умеренно-устойчивые (умеренно - резистентные) и устойчивые (резистентные). Для интегральной характеристики лекарственной устойчивости применяется термин «нечувствительные», штаммы, объединяющий умеренно резистентные и резистентные микроорганизмы. Этот показатель используется в исследованиях по антибиотикорезистентности, проводимых Европейской системой по надзору за антибиотикорезистентностью (EAR.SS) (Bronzwaer S.L., Goettsch W., 1999).

Согласно рекомендациям ВОЗ, если уровень резистентности микроорганизма к антибактериальному препарату составляет более 5%, он не может рутинно применяться для эмпирической терапии заболевания (WHO 1989; WHO 1997). В США используется еще более строгий критерий - 3% (Centers for Disease Control and Prevention, 1987).

При назначении АМП следует учитывать региональную картину

резистентности, т. е. опираться на данные, полученные в конкретной стране * ' % . * » и ее регионах. Так, во многих странах существуют свои национальные

(региональные) программы по мониторингу резистентности, в США -

Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP) и аналогичные проекты в

Австралии, Канаде, Нидерландах (Annual report of the Australian Gonococcal Surveillance Programme, 2001; Knapp J.S., 1999; Neeling A.G., .Santen - Verheuvel M., Spaargaren J., 2000; Tapsall J., 2001).

Локально же проблему резистентности должны решать в каждом лечебно - профилактическом учреждении, занимающемся лечением ИППП: вести четкую регистрацию больных с гонококковой инфекцией, выявлять пациентов с хронической и рецидивирующей инфекцией, проводить им полное бактериологическое обследование с определением чувствительности к антибиотикам и назначать терапию с учетом полученных результатов; при выявлении резистентных штаммов гонококка сообщать о таких случаях в санитарно - эпидемиологические службы (Васильев М.М., Прииутнетич Т.В., 2004).

Наибольшая резистентность N.gonorrhoeae в настоящее время наблюдается к пенициллину и тетрациклину.

Так, резистентность к пенициллину в Шанхае отмечалась у 93,1% штаммов, полученных от больных гонореей. Продуцирующие пенициллиназу N. gonorrhoeae (PPNG, 37.8%) или продуцирующие пенициллиназу/резистентные к тетрациклину N. gonorrhoeae (PP/TR]SfG, 13.8%) составляли 51,6% штаммов. Хромосомная резистентность к пенициллину наблюдалась в 41.5% выделенных штаммов (Yang Y; Liao М, Gu WM, Bell К, Wu L, Eng NF, 2006).

Исследования, проведенные на Бали, показали, что 2,0% штаммов N. gonorrhoeae обнаруживали хромосомно-обусловленную резистентность к пенициллину (PenR-TRNG), и 18.2% были чувствительны к пенициллину

г

(TRNG) (Donegan ЕА, Wirawan DN, Muliawan Р, Schachter J, Moncada J, 2006).

В США пик резистентности к пенициллину - 19,6% наблюдался в 1991 году, затем доля резистентных к пенициллину штаммов снизилась до 6,5% в 2003 г<эду, что, вероятно, было связано с моментом прекращений лечения гонореи препаратами пенициллинового ряда (Wang SA, Harvey AB, Conner SM, Zaidi AA, Knapp JS, 2007).

Одним из механизмов устойчивости гонококков к пенициллинам является снижение проницаемости внешних структур бактерий. Внешняя мембрана грамотрицательных микроорганизмов является препятствием для проникновения ß-лактамов внутрь клетки. Транспорт антибиотика через внешнюю мембрану к чувствительным мишеням осуществляется через воронкообразные белковые структуры, получившие название "порины" или "пориновые каналы". В результате мутаций возможна полная или частичная утрата поринов, приводящая к выраженному в различной степени снижению чувствительности к ß-лактамам (Страчунский JI.C., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н., 2002; Gill M.J., Simjee S., Robertson B.D., 1998; Васильев М.М., Припутневич T.B, 2005).

* • s

Вторым механизмом развития устойчивости является активное выведение ß-лактамов из микробной клетки.

«

Модификация мишени действия - третий механизм развития устойчивости гонококка к пенициллинам. Мишенями действия ß-лактамов являются ферменты - ПСБ, участвующие в синтезе клеточной стенки бактерий. В результате модификации у некоторых ПСБ уменьшается сродство к ß-лактамам, что проявляется в повышении МПК этих препаратов и снижении клинической эффективности. Гены модифицированных ПСБ локализованы, на хромосомах (Навашин СМ., Фомина И.П., 19.82; Страчунский JI.C., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н., 2002; Anderson В., Albritton W.L., Biddle J., et al., 1984).

Пик резистентности к тетрациклину в США наблюдался в 1997 году и составлял 25,8%. В 2000 году он снизился до 21,7% (Trees D.L, Fakile Y., Neal S.W., Knapp J.S., 2000), а к 2003 году число резистентных к тетрациклину штаммов снизилось до 14,4% (Wang SA, Harvey AB, Conner SM, Zaidi AA, Knapp JS, 2007).

Резистентность к тетрациклину в Шанхае отмечалась у 56,5% выделенных штаммов; 20,1% обладали резистентностью, связанной с наличием плазмид, а 36,4% обладали хромосомной резистентностью (Yang Y., Liao M., Gu W.M. et al., 2006).

В последние десятилетия во многих странах была зарегистрирована резистентность к фторхинолонам (Яковлев C.B., 2003; Forsyth A., Moyes А., Young H., 2000; Neeling A.G., Santen - Vérheuvel M., Spaargaren J., 2000). В Юго-Восточной Азии среди 159 выделенных штаммов 98.7%) процент продемонстрировали резистентность к ципрофлоксацину, при этом все выделенные у больных штаммы были чувствительны к цефтриаксону и спектиномицину, хотя и наблюдалась тенденция к снижению чувствительности. Мутации QRDR наблюдались в 101 выделенном штамме, резистентном к ципрофлоксацину и в одном штамме с умеренной резистентностью к ципрофлоксацину, в противоположность к исследованным штаммам, чувствительным к ципрофлоксацину. Среди 19 паттернов мутаций QRDR наблюдалось 4 преобладающих (65,0% из 103 штаммов). Мутации в рагС были статистически значимо связаны с увеличением МИК для ципрофлоксацина (Yang Y, Liao M, Gu WM, Bell К, Wu L, Eng NF, 2006).

В исследовании Wang В. и др. анализировалась фенотипическая и генотипическая резистентность штаммов Neisseria gonorrhoeae к фторхинолонам. Было проведено исследование чувствительности инфекционного агента к восьми антибактериальным препаратам. Штаммы бактерий, выделенных у больных, продемонстрировали 100% резистентность к ципрофлоксацину и 98,9% - к левофлоксацину. Все выделенные штаммы бактерий были чувствительны к цефотаксиму и

V

цефтриаксону. 98,9, 94,7 и 1,1% выделенных штаммов были чувствительны к цефепиму, спектиномицину и тетрациклину, соответственно. Ни один из выделенных у больных штаммов не был чувствителен к пенициллину.

Согласно исследованию, проведенному в Индии, из 45 штаммов 35 (77,7%) были резистентны к дипрофлоксацину, 16 (35,5%) обнаруживали МИК, превышающие 8 микрограмм/мл. Все выделенные штаммы были чувствительны к цефтриаксону, в то время как для 21 штамма (46,6%) было показано наличие резистентности к пенициллину и для 23 (51%) штаммов было показано наличие резистентности к тетрациклину. Десять (22%) штаммов обнаружили способность к продукции бета-лактамазы (Sethi S, Sharma D, Mehta SD, Singh В, Smriti M, Kumar В, 2006).

В России, согласно, результатам, исследований, проведенных в Смоленске в 1998 году, ципрофлоксацин обладал высокой активностью по отношению к выделенным штаммам гонококка. К данному препарату были - чувствительны 98% штаммов и лишь 2% оказались с умеренным уровнем устойчивости (Сехин C.B., 2002,Страчунский Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н., 2002). Однако сравнительный анализ результатов мониторинга антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae, проводившегося в субъектах Российской Федерации в период с 2004 по 2007 годы, показал высокий уровень устойчивости N .gonorrhoeae к ципрофлоксацину с некоторой тенденцией к снижению (в 2004 году - 62,2%, в 2005 году - 49,4%, в 2006 году - 51,5%, в 2007 году - 55,1%) (Кубанова А.А., Фриго Н.В. и др., 2007).

В литературе существуют сообщения о выделении штаммов N. gonorrhoeae, резистентных к спектиномицину и цефтриаксону, а также появление все большего числа штаммов с множественной устойчивостью к АМП.

Согласно исследованиям ВОЗ, начиная с 2000 года, стали появляться сообщения об обнаружении устойчивых к спектномицину штаммов (WHO. Surveillance of antibiotic resistance in Neisseria gonorrhoeae in the WHO, 2001). В единичных сообщениях о резистентности гонококка к цефтриаксону эта цифра не превышала 2% (Dillon J.A., Li H., Sealy J. et al., 2001; WHO.

Surveillance of antibiotic resistance in Neisseria gonorrhoeae in the WHO, 2001; Ye S., Su X., Wang Q. et al., 2002).

» *

1.6. Современные методы и программы профилактики распространения инфекций, передаваемых половым путем, у детей и подростков.

В настоящее время основным направлением в области профилактики И111111 среди несовершеннолетних должна являться работа с целью формирования у детей и подростков знаний, привычек и ценностей здорового образа жизни. (McQueen DV, Puska Р (eds). Global Behavioural Risk Factor Surveillance. Kluwer Academic/Plenum Publishers, 2003).

Активная система санитарно-просветительской работы, созданная и работавшая в Союзе Советских Социалистических Республик не нашла своего применения в современной системе здравоохранения. В" Приказе Минздрава РФ № 291 от 30 июля 2001 года «О мерах по предупреждению

V

распространений инфекций, передаваемых половым путем» отмечено, что «система первичной профилактики не приведена в соответствие с изменившимися социально-экономическими условиями, а средства массовой информации по пропаганде здорового образа жизни используются не в полной мере».

Особую роль в решении проблемы сохранения подросткового здоровья играют системы здравоохранения и образования, поскольку они являются главными каналами воздействия на массовый, организованный в ее рамках детский контингент. Образование является социальным институтом, оказывающим формирующее влияние на повседневную жизнь и перспективы развития взрослеющего человека, на котором лежат важнейшие функции передачи знаний, культурных и нравственных ценностей, помощь в социальной адаптации и выработке адекватного социального поведения. Профилактические программы в образовании призваны выполнять важную социализационную, воспитательную функцию (A public health action plan to prevent heart disease and stroke. Atlanta, GA, Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services, 2003).