Повышение качества оказания специализированной медицинской помощи детям с урогенитальными инфекциями

Впервые изучена структура заболеваемости ИППП в различных возрастных и социальных группах детей, при этом установлено, что наиболее часто в популяционной группе от 15 до 18 лет выявляются хламидийная и папилломавирусная инфекция, а наиболее уязвимыми в отношении инфицирования возбудителями ИППП социальными группами являются воспитанники приютов и беспризорные подростки. У детей в возрасте от 3 до 14 лет выявлены низкие показатели инфицированности ИППП.

Впервые изучены показатели микробиоценоза урогенитальной системы у подростков различных социальных групп, и установлено, что у пациентов — учащихся школ и ВУЗов в отличие от подростков других социальных групп независимо от наличия или отсутствия возбудителей ИППП наблюдаются показатели, соответствующие нормоценозу. Установлено, что массивная микробная обсемененность условно-патогенной микрофлорой в ассоциации с возбудителями ИППП, выявленная у социально-неадаптированных подростков, была обусловлена длительностью заболевания и влияла на степень тяжести воспалительного процесса. • ' ■

Впервые изучены показатели антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae у детей в различных регионах Российской Федерации и установлены возрастные и региональные различия в частоте выявления умеренно- и абсолютно-резистентных штаммов возбудителя, их серотипов, а также уровню антибиотикорезистентности инфекционного агента.

Впервые изучен психологический статус детей, обратившихся в подростковый специализированный центр, и выявлены психологические особенности подростков различных социальных групп. Установлен наиболее выраженный уровень дистресса и широкий ' диапазон психопатологической симптоматики в группе воспитанников приютов и беспризорных подростков, проецирующийся в форме агрессии, негативизма и недоверия к лицам старшего возраста, что диктует необходимость разработки новых форм профилактической деятельности и привлечения психологов к обследованию подростков с ИППП.

Впервые изучен уровень информированности подростков различных социальных групп по вопросам профилактики ИППП и установлено, что наименее информированными являются подростки - воспитанники детских домов и приютов, а наиболее высокий уровень информированности продемонстрировали учащиеся школ и ВУЗов. Установлено, что существенную роль для получения информации, а также знакомств большинство социально адаптированных подростков отводят компьютерной сети Интернет и сервисам знакомств с помощью мобильных телефонов.

Практическая значимость

На основании результатов проведенных исследований разработан порядок оказания специализированной медицинской помощи детям с инфекциями, передаваемыми половым путем.

Результаты изучения показателей антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae у детей позволили персонализировать схемы терапии гонококковой инфекции с учетом возрастных и региональных особенностей.

На основании изучения уровня информированности по вопросам профилактики ИППП и психологических особенностей подростков различных социальных групп разработаны основные направления профилактической деятельности, реализованные в подростковых специализированных центрах профилактики и лечения ИППП.

Внедрение результатов диссертации в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы кожно-венерологических учреждений 35 субъектов Российской Федерации (Архангельска, Астрахани, Белгорода, Братска, Брянска, Волгограда, Вологды, Владивостока, Екатеринбурга, Ижевска, Иркутска, Казани, Калининграда, Калуги, Кемерово, Краснодара, Красноярска, Майкопа, Москвы, Мурманска, Нальчика, Нижнего^ Новгорода, Орла, Пензы, Перми; Рязани, Самары, Санкт Петербурга, Саратова, Смоленска, Сочи, Ставрополя, Твери, Челябинска, Читы).

Результаты проведенных исследований легли в основу учебно- методического пособия «Урогенитальные инфекционные заболевания у детей» (гриф УМО-495 от 27.09.06), методического письма «Урогеиитальиые инфекционные заболевания у детей: этиология, клиника, диагностика и лечение» Минздравсоцразвития № 1583/14 от 27.10.2005, информационного письма «Опыт организации центров профилактики и контроля инфекций, передаваемых половым путем, для социально-уязвимых групп населения - детей и подростков в субъектах Российской Федерации» (утверждено Ученым советом ФГУ ЦНИКВИ Росмедтехнологий, 2007 г.), Медицинских рекомендаций «Тактика ведения несовершеннолетних с инфекциями, передаваемыми половым цутем» и «Терапия гонококковой инфекции у несовершеннолетних на основании анализа уровня резистентности N. gonorrhoeae в различных регионах Российской Федерации».

Основные положения, выносимые на защиту

ïîëîæåíèå. Основными принципами оказания специализированной медицинской помощи детям с инфекциями, передаваемыми половым nyiL;M, должны являться доступность, конфиденциальность и стандартизированный подход к диагностике и лечению урогенитальных инфекций. Деятельность подростковых специализированных центров должна включать в себя реализацию следующих направлений: информационная поддержка, профилактическая работа и оказание лечебно-диагностической помощи.

ïîëîæåíèå. Основными возбудителями воспалительных урогенитальных заболеваний у детей в возрасте от 3 до 14 лет явились условно-патогенные микроорганизмы {Enterobacteriaceae, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus и Streptococcus agalactiae).

У подростков в возрасте от 15 до 18 лет основной причиной урогенитальных заболеваний оказались'¹ возбудители ИГШП, в' первую очередь Ñ. trachomatis и вирус папилломы человека. Наиболее уязвимыми социальными группами явились воспитанники приютов и беспризорные подростки, у которых хламидийная инфекция диагностировалась у 40,5% и 65,8% обследованных соответственно, а папилломавирусная инфекция - у 58,9% и 69,1% обследованных соответственно.

Наиболее выраженные нарушения микроценоза урогенитальной системы, характеризующиеся массивной микробной обсемененностыо факультативно- и облигатно-анаэробными микроорганизмами в ассоциации с возбудителями ИППП, наблюдались у воспитанников приютов и беспризорных подростков (в 50,6% и 42,1% наблюдений соответственно), что было обусловлено длительностью заболевания и влияло на тяжесть течения инфекционного процесса.

ïîëîý/ñåíèå. У подростков в различных регионах Российской Федерации установлена высокая устойчивость штаммов N.gonorrhoeae к пенициллинам (69,2%), тетрациклинам (64,6%) и фторхинолонам (41,9%), а также выявлена генетическая гетерогенность возбудителя с преобладанием серовара PIB (в 92,1% наблюдений), что соответствует показателям взрослой группы населения.

Различия среди лиц в возрасте до 18 лет и старше 18 лет установлены по частоте выявления штаммов N. gonorrhoeae абсолютно-резистентных к ципрофлоксацину (40,9% и 4,9% соответственно) и к спектиномицину (0% и 4,7% соответственно), а- также выявлению различных сёротипов N.gonorrhoeae.

Выявленные различия в антибиотикочувствительности N.gonorrhoeae в зависимости от возраста и региона Российской Федерации обусловливают необходимость персонализации терапии гонококковой инфекции в популяционной группе до 18 лет.

f

ïîëîæåíèå. Основными факторами риска заражения ИППП у подростков являются снижение возраста сексуального дебюта (от 14 до 16 лет в зависимости от социальной группы), низкая информированность подростков по вопросам профилактики ИППП и употребление психоактивных веществ, что наиболее часто регистрировалось среди учащихся средних специальных образовательных учреждений и беспризорных подростков.

Основным источником информации по вопросам профилактики ИППП, а также способом знакомств у социально-адаптированных подростков является Интернет и сервисы знакомств с помощью мобильных телефонов (88,2% и 80,0% соответственно), что необходимо учитывать при разработке профилактических программ для молодежи.

Уровень психопатологической симптоматики наиболее выражен среди воспитанников детских домов и приютов, при этом отмечено ее нарастание

при переходе от социально адаптированной группы подростков к группам

⁴

риска с нарушениями социальных (и в первую очередь семейных) установок.

V положение. Реализация новых подходов к оказанию специализированной медицинской помощи детям с ИППП путем организации подростковых специализированных центров профилактики и лечении ИППП способствовала снижению показателей заболеваемости ИППП среди лиц до 18 лет в целом в Российской Федерации.

Апробация работы

Результаты .проведенного исследования доложены на:

IX Всероссийском Съезде дерматовенерологов (Москва, июль, 2005г.)

IX Всероссийской конференции дерматовенерологов «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» (Екатеринбург, июнь, 2006 г.)

X Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (Москва, ноябрь, 2006 г.)

• » .

II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт Петербург, сентябрь, 2007 г.)

Семинаре-тренинге по организации деятельности подростковых специализированных центров профилактики и лечения ИППП (Иркутск, ноябрь, 2007 г.).

Заседании Российского общества дерматовенерологов, (Москва, декабрь, 2007 г.).

X Всероссийском Съезде дерматовенерологов (Москва, октябрь, 2008г.).

Междисциплинарных региональных научно-практических конференциях «Репродуктивное здоровье населения и урогенитальные инфекции» (Тула, февраль, 2009 г.; Ярославль, февраль, 2009 г.; Воронеж, март, 2009 г.; Новосибирск, апрель, 2009 г.). • • .. '

Публикации

По теме настоящей диссертации опубликовано 40 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из: введения, обзора литературы,

т

описания материалов и методов, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, приложения и списка литературы, включающего 237 источников отечественных и зарубежных авторов.

Работа изложена на 257 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицой и 48 рисунками.

Выполнение работы проводилось на базе подросткового специализированного центра профилактики и лечения ИППП отдела инфекций, передаваемых половым путем, ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», Лабораторного центра ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», ГОУ «Центр психолого-медико-социального сопровождения для детей, пострадавших от жестокого обращения, Российской Федерации».

ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, У ДЕТЕЙ (обзор

литературы)

1.1. Эпидемиологические аспекты инфекций, передаваемых половым путем у детей и подростков.

В последние годы в Российской Федерации из-за снижения социального и экономического уровня большого числа семей, а также маргинализации части подрастающего поколения, становятся все более актуальными проблемы алкоголизма, потребления наркотических препаратов, коммерциализации сексуальных отношений среди молодежи, ведущих к эпидемическому росту инфекций, передаваемых половым путем. (Лузан Н.В., 1999; Солохина Л.В., Киселев С.Н., 2004; Бехало В.А., 2007).,

Резкое снижение жизненного уровня взрослого населения, неуверенность в завтрашнем дне привели к распаду семей, нарушению внутрисемейных эмоциональных связей, как между старшими членами семей, так и между родителями и детьми (Козулин Е.А., Кириллов СВ. и соавт., 2001; Волкова О.И., 2007).

По данным ВОЗ, ежегодно один из 12 подростков заражается И111111, а уровень заболеваемости среди молодежи в 4-5 раз превышает таковую србди населения в целом.

Согласно официальному докладу Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2007), опубликованному в январе 2009 года, в США в 2007 году было выявлено 40 920 случаев сифилиса (все формы), что составляет 13,7 на 100 000 населения; 1 108 374 случаев хламидиоза (370,2 на 100 000 населения); 355 991 случаев гонореи (118,9 на 100 000 населения); 317 000 ' случаев генитального герпеса; 312 000 случаев аногенитальных (венерических) бородавок; 205 ООО случаев вагинального трихомониаза; 3 723 ООО случаев других вагинитов; 146 ООО случаев воспалительных заболеваний малого таза.

Заболеваемость ИППП среди подростков и молодежи • в США распределилась следующим образом: среди девушек в возрасте 15-19 лет в 2007 году уровень заболеваемости хламидийной инфекцией увеличилась на 6,4 % по сравнению с показателями 2006 года; в показателях на 100 000 населения это составило соответственно 2,824 случаев (2006) и 3,004.7 случаев (2007). Среди девушек в возрасте 20-24 лет в 2007 году уровень заболеваемости хламидийной инфекцией увеличился на 5,6 % по сравнению с показателями 2006 года: 2,791.5 случаев и 2,948.8 случаев на 100 000 населения в 2006 и 2007 годах соответственно. Среди юношей в возрасте 1519 лет в 2007 году уровень заболеваемости хламидийной инфекцией увеличился на 14,3 % по сравнению с показателями 2006 года. На 100 000 населения это составило 537,9 случаев и 615,0 случаев в 2006 и 2007 годах соответственно. Среди юношей в возрасте 20-24 лет в 2007 году уровень заболеваемости хламидийной инфекцией увеличился на 9,4 % по сравнению с показателями 2006 года. В показателях на 100 000 населения это составило 852,7 случаев и 932,9 случаев в 2006 и 2007 годах соответственно.

Уровень гонококковой инфекции у девушек 15-19 лет в 2007 году составил 647,9 случаев на 100000 населения. За последние 3 года произошло увеличение заболеваемости в этой возрастной группе. Так в расчете на 100000 населения уровень заболеваемости гонококковой инфекцией составил соответственно 602,8 случаев (2004), 615,3 случаев (2005), 635,2 случаев (2006). В возрастной группе 20-24 лет заболеваемость составила 614.5 на 100000 населения, что также отражает тенденцию к увеличению. Для сравнения уровень заболеваемости на 100000 населения в предыдущих годах составил 563,2 (2004), 604,5 (2006), 580,4 (2005).