Повышение качества оказания специализированной медицинской помощи детям с урогенитальными инфекциями

По данным В.Д. Шапиро и В.В. Червякова, среди подростков с ранним сексуальным опытом более половины воспитывались в неполных семьях. Образовательный уровень и социальный статус их родителей, особенно отцов, был несколько ниже среднего, доля отцов без постоянного места работы - почти втрое выше, чем у не имеющих раннего сексуального опыта (Кон И.С., 1994). Также в исследовании были продемонстрированы и характерологические особенности подростков, рано начинающих половую жизнь, а именно: потребность в самоутверждении, несостоявшееся лидерство, отверженность в коллективе сверстников, отчуждение от семьи. В этой группе представлены и менее самостоятельные подростки, подверженные внушению со стороны сверстников.

Обращает на себя внимание то, что деформация отношений между родителями (развод, раздельное проживание родителей), ослабление связи подростков с матерью, зачастую вызывает критическое отношение подростков к стилю жизни и взаимоотношениям родителей, и лишь в 58,2% - нежелание повторить их. Это указывает на то, что родительская семья не выполняет своей функции "образца" для растущих в ней детей (Солохина Л.В., Киселев С.Н., 2001 г., Волкова О.И., 2007; Окраинская O.A., 2008). -

Негативное же отношение детей и подростков к своим родителям может быть объяснено сложившимися неблагоприятными взаимоотношениями в семье и психологическими травмами в детстве, нанесенными ребенку кем-либо из родственников, а также низкой образовательной культурой родителей. Лишь немногие из них адекватно оценивают реальную ситуацию с ИППП и репродуктивным здоровьем молодежи. Согласно проведенным исследованиям, значительно реже указывают на перенесенные ИППП те девушки и юноши,. 'Которые воспитывались в полных, благополучных семьях по сравнению с теми, кто рос в неполных (Иванов А.Г., 2004).

Так, по данным ряда авторов, основным контингентом несовершеннолетних больных сифилисом являются неблагополучные по социальному статусу дети: сироты, дети из домов-интернатов, из неполных семей, с девиантным поведением, часто употребляющие алкоголь и наркотики, совершающие правонарушения, не посещающие образовательные учреждения (Никитина Л.С., 1997; Афонин A.B., 2004).

Общей тенденцией развития за последние 50 лет является и рост общественной терпимости и положительного отношения к подростковой сексуальности, как среди взрослых, так и среди самих подростков. В работе Santelli J.S. были проанализированы данные, полученные в исследовании рискованного поведения молодежи и в Национальном исследовании, касающемся социально-экономического положения, структуры семьи, расы и этнической принадлежности и связи этих параметров с рискованным сексуальным поведением подростков, являющимся причиной нежелательных беременностей и ИППП. Среди подростков обоих полов более высокий образовательный уровень' родителей, проживание в полной семье и принадлежность к белой расе независимо ассоциировалось' с отсутствием половых контактов. Различия в сексуальном поведении подростков, связанные с расовой/этнической принадлежностью, не могли полностью объяснить различия в частоте нежелательных беременностей и ИППП. Это подтверждает предположение о важном значении и других факторов, включая доступность для подростков медицинских услуг и распространенность ИППП в сообществе (Santelli JS; Lowry R; Brener ND; Robin L., 2000).

По данным различных исследований, молодые люди, получающие высшее образование, начинают сексуальную жизнь позже тех, чье образование ограничивается неполной средней или средней школой. Вероятно, этому способствуют разные, не всегда совпадающие, факторы: более длительная социальная и материальная зависимость от родителей, иное соотношение ценностей, большая ориентация на профессиональную карьеру, чем на семью и т.д. Кроме того, необходимо учитывать соотношение разных форм сексуальной активности. Более поздний коитальный дебют, как правило, компенсируется у более образованных молодых людей более ранней и более интенсивной мастурбацией или петтингом, перед которыми они испытывают меньше страхов.

Известно, что современные подростки имеют больше краткосрочных, случайных связей, чем это было принято раньше (хотя у женщин таких связей все-таки меньше, чем у мужчин). Schmidt G. (1999) видит в этом новый этап развития так называемой серийной моногамии, когда человек живет только с одним сексуальным партнером, но таких постоянных партнеров на протяжении жизни у него бывает несколько, а не один, как предполагает идеальный образ пожизненного брака.

Иными словами, сексуальные отношения молодых мужчин и женщин в последние 15-20 лет стали одновременно более моногамными (связь одновременно только с одним партнером) и более серийными (допускается сменяемость сексуальных партнеров на протяжении жизни).

1.4. Клинические особенности урогенитальных инфекционных заболеваний у детей

В настоящее время клиническое течение большинства ИППП приобрело рйд особенностей: увеличился инкубационный ' период заболеваний, уменьшилась клиническая манифестация патологического процесса, что вызвано широким применением самолечения различными антибактериальными препаратами (Кубанова A.A., Фриго Н.В., 2007). Также участились случаи выявления микст - инфекций, что повлекло за собой усиление патогенности микроорганизмов за счет их синергизм?, в микробных ассоциациях (Анкирская A.C., 2003; Савичева A.M., 2006).

Так, традиционно считалось, что для детей препубертатного и пубертатного возраста наиболее типично острое течение гонококковой и трихомонадной инфекций с характерной многоочаговостью поражения (Кунцевич Л. Д., Борщевская Р.П., 1996). Заболевания у несовершеннолетних в отличие от взрослых лиц проявлялись более яркими клиническими симптомами, чаще протекали как микст-инфекция, реже - сопровождались поражением внутренних половых органов, но при этом протекали с проявлением показателей острой фазы, свидетельствующей о выраженной активности воспалительного процесса.

Известно, что при классическом течении гонококковой инфекции после 1-3 дневного инкубационного периода у больных появляются обильные гнойные выделения, разлитая гиперемия наружных половых органов, промежности, кожи внутренней поверхности бедер, перианальных складок (Коколина В.Ф., Зубакова О.В., 2005). Однако, согласно данным исследований, проведенных в последние годы, клиническое течение гонококковой инфекции у детей и подростков стало характеризоваться торпидным рецидивирующим и даже бессимптомным течением (Мавров И.И., 2002). Процесс развития заболевания чаще всего протекает медленно, и подростки, как правило, не могут указать время начала заболевания, а иногда и не подозревают, что они больны гонореей (Адаскевич В.П., 1999; Филатов E.H. и др., 2001).

Высокой заболеваемости трихомониазом в детском и подростковом возрасте, по мнению Е.В. Уваровой (2006 г.), способствуют как анатомо- физиологические особенности (избыточная складчатость слизистых оболочек, низкое количествр гликогена, действие гормонов, щелочная среда влагалища и др.), так и экзогенные причины (гельминтозы, травмы, нарушение гигиены и т.д.). В противоположность слизистой оболочке влагалища взрослой женщины, где имеется многослойный ороговевший плоский эпителий, кислая pH, препятствующие внедрению урогенитальных трихомонад, у детей - тонкий 3-4-слойный эпителий влагалища с щелочной реакцией вагинального содержимого легко доступен и благоприятен для поражения простейшими (Межевитинова Е.А., 1999).

Уровень заболеваемости трихомониазом и его течение меняются и зависят от возраста. Самая высокая заболеваемость регистрируется в пубертатном возрасте (от периода наступления менархе до 16 лет), когда активность яичников резко возрастает, повышается уровень эстрогенов в крови, претерпевает физиологические изменения эпителий влагалища, происходит накопление гликогена, необходимого для обеспечения процессов жизнедеятельности влагалищных трихомонад. Заражение в большинстве случаев происходит половым путем, очень редко встречается бытовой путь заражения при несоблюдении правил личной гигиены (Копылов В.М., Бочкарев Е.Г., 2001).

В настоящее время примерно в 70% случаев у девочек-поДростков отмечается малосимптомное течение трихомониаза со стертыми симптомами воспаления в области вульвы и влагалища, что не дает визуальной возможности заподозрить трихомониаз, сказывается на качестве анализа и затрудняет диагностику (Малова И.О., 2006).

Хламидийная инфекция, вызывающая воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Хламидиоз несет с собой серьезную медицинскую, социальную и демографическую опасность. Ему принадлежит ведущее место среди причин нарушения генеративной функции и бесплодия (Гасанова ТА., 2001; Кудрявцева ЛгВ., Мисюрина О.Ю. и др., 2001). Вызываемая Ñ. trachomatis инфекция является причиной большого числа разнообразных заболеваний, при чем, как у взрослых, так и у детей (Colarizi P., Chiesa С, Pacifico L. et al., 1996; Гарден А., 2000; Уварова Е.В., 2006).

Согласно данным мировых исследователей, заболеваемость урогенитальным хламидиозом среди подростков в 2-4 раза выше, чем гонореей, и в 7,5 раз - чем сифилисом. Ежегодно в мире регистрируется около 90 млн. новых случаев хламидийной инфекции, в том числе в США (около 5 млн.) и Западно-Европейском регионе (10 млн.). В России в последние годы также отмечен значительный рост заболеваемости урогенитальным хламидиозом. Это связано как с истинным ростом числа заболевших, так и с совершенствованием методов его диагностики (Адаскевич В.П., 1999, Халдин А.А., 2005).

Распространению урогенитального хламидиоза в России способствуют ограниченная информированность о нем не только населения в целом, но и многих медицинских работников, а также отсутствие в большинстве медицинских учреждений возможности эффективной его диагностики. Кроме того, по данным ВОЗ, в 35-50% случаев хламидийная инфекция протекает под маской других заболеваний, что не позволяет вовремя применить адекватную терапию и остановить распространение инфекции (CDC, 2006; Савичева A.M., 2003, Oroz С., Porter-Boveri K.A., 2001).

У мальчиков-подростков хламидиоз чаще протекает как моноинфекция, у девушек - в большинстве наблюдений в ассоциации с другими патогенными ' и условно-патогенными-' микроорганизмами. 'Наиболее частыми ассоциантами хламидий у девочек являются золотистый стафилококк (20,7%), грибы рода Candida (15%), гонококк (3-5,7%). Также нередко наблюдается сочетание возбудителя с трихомонадами и микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом (Немченко О.И., Плиева З.А., 2004; Малова И.О., Сокольникова Н.В., 2001).

Инфицирование С. trachomatis у сексуально-активных подростков связано, как правило, с началом половой жизни, а также сменой полового партнера. Передача возбудителя при сексуальном контакте с инфицированным партнером происходит'в 32-40% случаев. Удельный вес хламидиоза среди девочек-подростков, страдающих воспалительными заболеваниями, составляет, по данным разных авторов, от 13% до 80%. Причем, 30-40% девочек-подростков переносят скрытую хламидийную инфекцию в течение 2-5 лет после заражения (Плиева З.А., 2004; Уварова Е.В.,2005).

Группой риска в отношении хламидийной инфекции являются сексуально активные подростки. Этому способствуют изменения в сексуальном поведении, наблюдаемые в последнее время: ранняя половая жизнь, частая смена партнеров и т.д. (Taxa Т.В., 2002; Хрянин À.A., 2004).

Последствия урогенитального хламидиоза проявляются в виде хронических воспалительных заболеваний мочеполового тракта, бесплодия (в 57% случаев), невынашивания беременности. Большую роль хламидиййая инфекция играет в развитии фоновых и предраковых заболеваний шейки матки (Запруднов A.M., 2000; Новикова Е.Г. и др., 2000).

Несмотря на малоснмптомность течения инфекции, длительный воспалительный процесс при персистенции хламидий ведет к рубцовым изменениям тканей и аутоиммунным сдвигам в организме. Проникая из цервикального канала в эндометрий, а иногда и в маточные трубы, хламидии могут под влиянием лечения исчезнуть из влагалища и шейки матки, оставаясь при этом в расположенных выше участках полового тракта (Канищева Е.Ю., 2002). При этом воспалительные заболевания. органов малого таза (ВЗОМТ) хламидийной этиологии у подростков наблюдаются реже, чем гонорейной: 2-5% и 5-17% соответственно.

Несмотря на невысокие показатели заболеваемости папилломавирусной инфекцией у детей, согласно данным официальной статистики, одним или несколькими типами ВПЧ инфицировано не менее 50% подростков, имеющих половые контакты, причем в большинстве случаев генитальная папилломавирусная инфекция у них является нераспознанной, протекающей субклинически или асимптомно (Bonnez W., Reichman R.C.; Herrington C.S., Evans M.E., Charnock F.M., Gray W:, McGee J.,1990).

Известно, что риск инфицирования ВПЧ при однократном половом контакте составляет 60% и повышается при раннем начале половой жизни и у лиц, ведущих активную половую жизнь с частой сменой половых партнеров (Киселев О.И., 2003). Исследователями показана высокая степень инфицированности ВПЧ у подростков с промискуитетным поведением, которая достигает 70 - 80% (Alani R.M., Munger К., 1998).

Предрасполагающими факторами, потенцирующими развитие аногенитальнЫх бородавок, также являются раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, сопутствующие ИППП и соматические заболевания, иммунодефицитные состояния. При этом клинические проявления патологического процесса зависят от типа вируса, а их степень выраженности от индивидуальных особенностей макроорганизма (Bonnez

W.₅ Reichman R.C., Herrington C.S., Evans M.F., Charnock F.M., Gray W., McGee J.,1990).

Многими исследователями описан факт элиминации вирусов из организма ребенка в препубертатном периоде вследствие нейроэндокринных изменений, оказывающих непосредственное влияние на механизмы иммунной регуляции (Соколовский Е.В., Игнатовский A.B., 2005; Vanhooteghem О., Müller G., de la В ras sinne M, 2007). Однако, высокий уровень заболеваемости среди подростков и ведущая роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в патогенезе развития рака шейки матки определяет необходимость динамического наблюдения за инфицированными подростками.

В последние десятилетия значительно возрос интерес исследователей к изучению микроорганизмов класса Mollicutes (микоплазмы), в связи с их распространением в популяции и вариабельностью клинической картины. Ряд авторов относит генитальные микоплазмы к абсолютным патогенам, вызывающим различные воспалительные процессы урогенитального тракта и оказывающие неблагоприятное воздействие на плод (Фофанова И.Ю., 2000; Donders' G.G. et al., 2000). Другие исследователи считают, что U. urealyticum и Mycoplasma hominis являются комменсалами нормального вагинального микробиоценоза и реализация их патогенных свойств возможна только при определенных условиях (ассоциация с другими патогенными и/или условно-патогенными микроорганизмами, массивность дессеминации) (Zvulunov А. et al., 2000; Прилепская В.Н. 2006; Быковская О.В. 2006).

Частота колонизации генитальными микоплазмами у детей колеблется для M.hominis от 2,9 до 22%, a U. urealyticum - от 8,3 до 30,4%. Большинство ' исследователей связывают колонизацию урогенйтальной системы генитальными микоплазмами с более молодым возрастом, низким социальным статусом, высокой сексуальной активностью, большим числом половых партнеров и другими факторами (Павловская О. В., 1999; Малова И. О., 2000; Уварова Е.В. 2002; Немченко О.И. с соавт., 2005, Храмова Т.Г., 2007).