Повышение качества оказания специализированной медицинской помощи детям с урогенитальными инфекциями

и облигатных анаэробов.

Таким образом, при изучении распространенности ИППП в различных возрастных и социальных группах детей было установлено инфицирование возбудителями ИППП у 2,1% обследованных в возрасте от 3 до 9 лет, у 11,7% обследованных - в возрасте от 10 до 14 лет и у 61,4% обследованных в возрасте от 15 до 17 лет. Показано, что наиболее распространенными возбудителями ИППП у подростков в возрасте от 15 до 17 лет являются. С. trachomatis и вирус папилломы человека (23,8% и 40,3% соответственно), выявляющиеся наиболее часто в группе воспитанников приютов (у 40,5% й 58,9% обследованных соответственно) и беспризорных подростков (у 65,8% и 69,1%) обследованных соответственно).

Клинически значимыми возбудителями воспалительных урогенитальных заболеваний у детей в возрасте от 3 до 14 лет являются условно-патогенные микроорганизмы, приоритетное значение среди которых имеют Enterobacteriaceae (в 69,5% наблюдений), Enterococcus faecalis (в 61,2% наблюдений), Staphylococcus aureus (в 64,7% наблюдений) и Streptococcus agalactiae (в 50,2% наблюдений).

Выраженные нарушения микроценоза урогенитального' ' тракта, обусловливающие тяжесть течения инфекционного процесса и

характеризующиеся массивной микробной обсемененностью,

<

обусловленной факультативно- и облигатно-анаэробными

микроорганизмами в ассоциации с возбудителями ИППП, наблюдаются у воспитанников приютов и беспризорных подростков (у 50,6% и 42,1% обследованных соответственно).

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЫЮСТИ N. GONORRHOEAE У ДЕТЕЙ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

5.1. Результаты определения чувствительности N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам

Согласно задачам исследования были проанализированы показатели антибиотикочувствительности штаммов N. gonorrhoeae, выделенные от несовершеннолетних пациентов. Полученные данные были сравнены с результатами исследования штаммов, полученных от взрослой группы населения.

В основу выбора антимикробных препаратов для определения чувствительности к ним гонококка были положены рекомендации" Международного Комитета по Клиническим Лабораторным Стандартам, а также данные Национальных Программ по изучению антибиотикорезистентности гонококка, проводимые в США и Европе (Великобритания).

Чувствительность штаммов N. gonorrhoeae определяли к следующим антибактериальным препаратам: пенициллину, тетрациклину, ципрофлоксацину, цефтриаксону, спектиномицину, азитромицину.

Согласно полученным данным, среди всех изученных штаммов, полученных от пациентов в возрасте до 18 лет, не чувствительными к пенициллину были 137 (69,2%) штаммов, при этом из них умеренно- резистентными оказались 115 (58,1%), резистентными - 22 (11,1%). У взрослых пациентов эти показатели составили 73,6%, 55,5% и 18,1% соответственно (рисунок 15).

 

Пациенты до 18 лет Пациенты старше 18 лет

чувствительность

умеренная резистентность

резистентность

Рисунок 15.

Соотношение штаммов N. gonorrhoeae, чувствительных и нечувствительных к пенициллину у несовершеннолетних и пациентов старше 18 лет (р > 0,05).

При сравнительном анализе уровня резистентности к пенициллину штаммов, полученных от несовершеннолетних и взрослых пациентов в 2006 году (70,1% и 74,8% резистентных штаммов соответственно) и 2007 году (68,4% и 72,4% резистентных штаммов соответственно) статистически значимых различий выявлено не было. Однако у взрослых лиц и подростков была отмечена незначительная тенденция к снижению уровня резистентности N. gonorrhoeae к пенициллину.

Чувствительность полученных штаммов N.gonorrhoeae к тетрациклину у несовершеннолетних также регистрировалась на низком уровне, однако, ее показатели были выше, чем у взрослых обследованных лиц. У пациентов до 18 лет не чувствительные к данному антибиотику штаммы составили 64,6% (128 штаммов) от изученных, в том числе - 33,8% (67 штаммов) резистентных и 30,8% (61 штамм) умеренно резистентных. У взрослых пациентов эти показатели составили 70,8%, 38,3% и 32,5% соответственно (рисунок 16).

Пациенты до 18 лет Пациенты старше ¡8 лет

□чувствительность □умеренная резистентность □резистентность

Рисунок 16.

Соотношение штаммов N. gonorrhoeae, чувствительных и нечувствительных к тетрациклину у несовершеннолетних и пациентов старше 18 лет (р > 0,05).

При анализе полученных данных было отмечено, что у взрослого населения появилась незначительная тенденция к снижению уровня резистентности возбудителя к тетрациклину (74,5% в 2006 году и 67,2% в 2007 году), а среди подростков уровень резистентности в 2007 году по сравнению с предыдущим годом существенно не изменился (65,3% и 63,9% соответственно).

Средний по Российской Федерации уровень не чувствительных по отношению к ципрофлоксацину штаммов N. gonorrhoeae, выделенных среди несовершеннолетних пациентов составил 41,9%, что несколько ниже аналогичного показателя у взрослых лиц с гонококковой инфекцией (53,3%) (рисунок 17). 

чувствительность

умеренная резистентность*

резистентность*

Рисунок 17.

Соотношение штаммов N. gonorrhoeae. чувствительных и нечувствительных к ципрофлоксацину у несовершеннолетних и пациентов старше 18 лет (* р < 0,05).

При анализе данных состояния чувствительности N.gonorrhoeae к ципрофлоксацину было установлено, что все выделенные в 2006 году среди лиц до 18 лет резистентные к ципрофлоксацину штаммы оказались абсолютно резистентными к данному препарату, а в 2007 году были выделены 2 умеренно резистентных штамма. Среди взрослых обследованных лиц абсолютно резистентными оказались штаммы, полученные из Уральского Федерального округа (100% резистентных штаммов). В остальных федеральных округах этот показатель варьировал от 45,7% до 70,7%.

4,9%

Пациенты до 18 лет Пациенты старше 18 лет

По полученным данным, средний по Российской Федерации уровень не чувствительных по отношению к спектиномицину штаммов N.gonorrhoeae составил 6,6% у подростков и 6,2% у взрослых лиц. При этом отмечено, что все полученные нечувствительные штаммы, выделенные от подростков, являлись умеренно резистентными. У взрослых пациентов с гонококковой инфекцией резистентными были 4,7% выделенных штаммов, а умеренно резистентными 1,5%. (рисунок 18). 

чувствительность

умеренная резистентность*

резистентность*

Рисунок 18.

Соотношение штаммов N. gonorrhoeae, чувствительных и нечувствительных к спектиномицину у несовершеннолетних и пациентов старше 18 лет (*р > 0,05).

Кроме того, что у взрослых пациентов отмечалось снижение уровня резистентности в 2007 году по сравнению с 2006 годом (4,5% и 7,9% соответственно), у подростков в 2007 году тенденции к снижению резистентности N.gonorrhoeae к спектиномицину не выявлено (6,7% и 6,5% соответственно).

Пациенты старше 18 лет

6,6%

Пациенты до 18 лет

93,8%

Среди изученных в 2006 году штаммов N .gonorrhoeae не было выявлено не чувствительных изолятов по отношению к цефтриаксону, как у подростков, так и у взрослых лиц. Таким образом, уровень чувствительности составил 100%. В 2007 году среди выделенных у несовершеннолетних штаммов выявлен 1 (0,5%) штамм возбудителя гонореи, резистентный к цефтриаксону, среди лиц старше 18 лет - выявлено 3 (0,2%) штамма (рисунок 19). Таким образом, в 2007 году впервые в Российской Федерации были зарегистрированы штаммы N.gonorrhoeae, резистентные к цефтриаксону, считавшемуся абсолютным препаратом 

выбора для лечения гонококковой инфекции. При этом выделены они были одновременно у пациентов взрослой группы и подростков.

0,2%

 

Пациенты старше 18 лет

□ чувствительность О резистентность

Рисунок 19.

Соотношение штаммов N. gonorrhoeae, чувствительных и нечувствительных к цефтриаксону у несовершеннолетних и пациентов старше 18 лет (р > 0,05).

0,5%

Пациенты до 18 лет

При анализе уровня резистентности штаммов N. gonorrhoeae к азитромицину было выявлено, что 2 (1,0%) штаммов из полученных от несовершеннолетних были резистентными к препарату, причем в обоих случаях отмечалась абсолютная резистентность возбудителя. Среди штаммов, полученных от лиц старше 18 лет, резистентность N.gonorrhoeae к препарату отмечалась в 1,3% наблюдений, при этом также отмечалась абсолютная резистентность возбудителя. Таким образом, азитромицин оказался единственным препаратом из группы альтернативных препаратов, к которым были выявлены низкие показатели резистентности возбудителя гонококковой инфекции (рисунок 20). 

 

Пациенты до 18 лет Пациенты старше ¡8 лет

чувствительность

резистентность

Рисунок 20.

Соотношение штаммов N. gonorrhoeae, чувствительных и нечувствительных к азитромицину у несовершеннолетних и пациентов старше 18 лет (р > 0,05),

Благодаря внедрению системы мониторинга, стало возможным анализировать данные по антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae, полученные из различных регионов Российской Федерации. С целью получения более полной информации об уровне резистентности N. gonorrhoeae у несовершеннолетних дополнительно был проведен анализ уровня резистентности штаммов гонококков в каждом из федеральных округов Российской Федерации. Полученные результаты также были проанализированы в сравнении с аналогичными показателями у взрослой группы пациентов с гонококковой инфекцией (таблица 20).

Таблица 20.

Нечувствительные к АМП штаммы М^опоггкоеае, полученные в Федеральных округах Российской Федерации.

\ АМП \ Регион (кол-во пациент ов) \	Пенициллин		Тетрациклин		Ципрофло -ксацин		Спектино- мицин		Цефтриак- сон		Азитроми- цин
	<18*	>18*	<18	>18	<18	>18	<18	>18	<18	>18	<18	>18
ЦФО (п=324)	100	77,6	100	73,3	100	49,9	0	5,2	0	0,4	0	0
СЗФО (п=229)	53,1	64,7	50,0	63,6	27,1	49,9	0	5Д	0	0	0	0
ЮФО (п=307)	100	83,5	76,9	77,1	23,1	43,7	0	9,3	0	0	0	0
ПрФО (п=271)	74,5	72,9	68,6	67,8	50,9	53,0 >	11,8	5,4	0	0	0	0
УрФО (п=319)	100	80,0	100	85,5	100	70,0	0	10,0	0	0	0	0
СибФО (п=492)	89,6	82,7	89,6	86,7	65,5	66,0	20,7	10,5	3,4	0,9	6>9.	13,2

* <18 - возраст до 18 лет (п=198), > 18 - возраст старше 18 лет (п=1420)

 

Согласно полученным данным, во всех регионах Российской Федерации наблюдается высокий уровень антибиотикорезистентности к пенициллину, .тетрациклину и ципрофлрксацину, как у детей,, -так и у взрослых лиц. Таким образом, препаратом выбора в лечении гонококковой инфекции у несовершеннолетних, как и у взрослого населения во всех 

Федеральных округах следует считать цефтриаксон. В связи высокими показателями устойчивости N.gonorrhoeae к спектиномицину в

* ¹ S *

Препараты, рекомендованные для лечения гонококковой инфекции в Федеральных округах Российской Федерации.

Приволжском и Сибирском федеральных округах, этот препарат следует исключить из схем лечения гонококковой инфекции у несовершеннолетних, назначая его только под контролем чувствительности к нему N.gonorrhoeae. Согласно полученным результатам, спектиномицин может применяться без предварительного определения чувствительности гонококка у несовершеннолетних в Центральном, Северо-Западном, Южном и Уральском Федеральных округах (таблица 21).

Таблица 21.

Федеральный Округ	Препараты выбора в лечении гонококковой инфекции у лиц до 18 лет	Препараты выбора в' лечении гонококковой инфекции у лиц старше 18 лет
ЦФО	цефтриаксон, азитромицин, спектиномицин	цефтриаксон, азитромицин, спектиномицин*
СЗФО	цефтриаксон, азитромицин, спектиномицин	цефтриаксон, азитромицин, спектиномицин*
ЮФО	цефтриаксон, азитромицин, спектиномицин	цефтриаксон, азитромицин, спектиномицин*
ПрФО	цефтриаксон, азитромицин	цефтриаксон, азитромицин, спектиномицин*
УрФО	цефтриаксон, азитромицин, спектиномицин	цефтриаксон, азитромицин, спектиномицин*
СибФО	цефтриаксон	цефтриаксон, спектиномицин*

Спектиномицин* следует назначать только после определения чувствительности к нему Ы^опоггИоеае

 

Показатели чувствительности к альтернативному антибактериальному препарату азитромицину также были высокими, за исключением