Повышение качества оказания специализированной медицинской помощи детям с урогенитальными инфекциями

Сибирского федерального округа, что дает возможность использования его * • > » • 

у пациентов с аллергическими реакциями на группу цефалоспоринов в анамнезе. Однако, согласно рекомендациям CDC (2008 г.), несмотря на то, что азитромицин теоретически отвечает критериям альтернативной схемы лечения, он не рекомендуется к применению из-за относительно быстрого развития резистентности. ' ¹

5.2. Результаты изучения N. gonorrhoeae молекулярно- биологическими методами

Согласно задачам исследования в рамках мониторинга антибиотикорезистентности N.gonorrhoeae было проведено изучение штаммов гонококка с использованием молекулярно-биологических методов. Данный метод позволяет оценить эпидемиологическую картину распространения гонококковой инфекции, а также проводить сравнительную характеристику гетерогейности популяции N.gonorrhoea^ среди различных популяций и отслеживать генетическую изменчивость штаммов гонококка.

Всего были проанализированы данные по 114 штаммам, выделенным у несовершеннолетних пациентов и 300 штаммам, выделенным у лиц старше 18 лет. В ходе исследования было осуществлено молекулярное типирование N. gonorrhoeae путем изучения нуклеотидного полиморфизма Рог-гена и определение наличия генов резистентности или генетических детерминант, определяющих устойчивость N .gonorrhoeae к бета-лактамам, фторхинолонам, макролидам, тетрациклинам и спектиномицину.

В результате исследования нуклеотидного полиморфизма Рог-гена N.gonorrhoeae была выявлена гетерогенность выделенных штаммов N.gonorrhoeae с преобладанием среди них штаммов, относящихся к PIB- серовару (92,1% штаммов у несовершеннолетних и 89,3% - у взрослой группы), ассоциированному с мультирезистентностью к антибактериальным препаратам, над штаммами, относившимися к Р1А-серовару (7,9% и 10,7% 

 

Пациенты до 18 лет Пациенты старше 18 лет

□ PIA □ PIB

Рисунок 21.

Распределение рог-типов N.gonorrhoeae в Российской популяции гонококков у лиц до 18 лет и старше 18 лет (р > 0,05).

Согласно полученным данным, штаммы N. gonorrhoeae, отвечающие за мультирезистентность одинаково часто регистрировались среди подростков и взрослых лиц, также соответственно не выявлено достоверных отличий и в частоте выявления штаммов, ответственных за диссеминацию инфекционного процесса.

соответственно), которые чаще коррелируют с диссеминированной формой гонококковой инфекции (рисунок 21).

Среди штаммов N. gonorrhoeae, выделенных у несовершеннолетних и относившихся к PIB-серовару (таблица 22), превалировали PIB3 (51,4%) и PIB2 (25,7%) - серотипы; кроме этого, были определены более редко встречающиеся серотипы Р1В26 - 5,7%, PIB8 - 5,7%, PIB40 - 5,7%, PIB22 - 2,9%, PIB5 - 2,9%. У лиц старше 18 лет среди штаммов N.gonorrhoeae, относившихся к PIB-серовару, превалировали PIB3 (41,0%) и PIB2 (35,9%) - серотипы, среди более редко встречающихся серотипов были выделены PIBl-1,1%, PIB4 - 4,1%, Р1ВЗ/6 - 4,1%, PIB22 - 7,1%, Р1В26 - 3,4%, PIB5 - 1,1%, Р1В8 - 1,1%, Р1В29- 1,1%. 

У лиц младше 18 лет и у взрослой группы пациентов в серобаре PIA доминировали серотипы PIA 6 (44,4% и 56,2% соответственно) и PIA 10 (44,4% и 31,2% соответственно).

Таблица 22.

Распределение серотипов N.gonorrhoeae среди несовершеннолетних и

лиц старше 18 лет.

Серотип	Пациенты до 18 лет		Пациенты старше 18 лет
	абс	%	абс	%
PIB
PIB3	54	51,4	110	41,0
PIB2	27	25,7	96	35,9
PIB26	6	5,7	9	3,4
PIB8	6	5,7	3	1Д
PIB40	6	5,7	-	-
PIB22	3	2,9	19	7,1
PIB5	3	2,9	3	1,1
PIB1	-	-	3	1,1
PIB4	-	-	11	4,1
PIB3/6	-	-	11	4,1
PIB29	-	-	3	1,1
PIA
PIA 6 '	4	44,4	18	56,2 "
PIA 10	4	44,4	10	31,2
PIA 29	1	11,2	1	3,2
PIA 8	-	-	1	3,2
PIA 2	-	-	2	6,2

 

Таким образом, и у подростков и у взрослых лиц доминирующими в структуре штаммов N.gonorrhoeae, относившихся к PIB-серовару являлись серовары PIB3 и PIB2, а в структуре штаммов N.gonorrhoeae, относившихся к PIA-серовару - PIA6 и PIA10, при этом достоверных различий в частоте выделения этих штаммов среди исследуемых групп выявлено не было. Однако обращает на себя внимание, что среди штаммов, полученных от лиц

до 18 лет, выделялись серовары, не наблюдавшиеся у взрослых пациентов (серовар PIB40). Также и среди штаммов, выделенных от лиц старше 18 лет, наблюдались серовары, которые ни в одном из случаев не были выделены от несовершеннолетних (серовары PIB1, PIB4, PIB3/6, PIB29, PIA 8 и PIA 2).

Идентификация генов, ответственных за развитие плазмидных и хромосомных механизмов резистентности N.gonorrhoeae к пенициллину и тетрациклину показала наличие плазмидных механизмов устойчивости к пенициллину (ген Ûà) - у 1,7% и 1,0% штаммов у подростков и взрослых лиц соответственно, наличие плазмидной детерминанты устойчивости к тетрациклину - tetMу 0,9% и 1,3% штаммов соответственно (таблица 23).

Таблица 23

Частота распространения генетических детерминант устойчивости N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам у несовершеннолетних

и лиц старше 18 лет

Группы антимикробных препаратов	Наличие гена или мутации в гене	Процент штаммов, несущих ген или мутацию		Процент диких штаммов
		до 18 лет	старше 18 лет	ДО 18 лет	старше 18 лет
Пенициллин	Ыа pon А pen А	1,7 52,7 45,6	1,0 65,0 53,0	98,3	99,0 35,0 47,0
Тетрациклйн	tetM rps	0,9 54,4	, 1,3 58,5	99,1 45,6	98,7.. 41,5
Ципрофлоксацин	gyr А par С	45,6 32,5	57,7 30,7		57,7 69,3
Спектиномицин	ITS	0,0	0,0	100,0	100,0
Азитромицин	rrl erm mef	0,0 0,0 0,0	0,0 0,0 0,0	100,0 100,0 100,0	100,0 100,0 100,0 1

 

Мутации в локусах генома N.gonorrhoeae, ответственных за развитие устойчивости к пенициллину, были обнаружены при исследовании

штаммов, полученных от несовершеннолетних и взрослых пациентов: в гене ðîïÀ у 52,7% и 65,0% исследованных штаммов N. gonorrhoeae, в гене ðåïÀ - у 45,6% и 53,0% штаммов; к тетрациклину: в гене rpsj - у 54,4% и 58,5% штаммов соответственно.

80% 60% 40% 20%

>

0%

ponAmut penAmut Ma rpsJ tetM

□ группа старше 18 лет □ группа до 18 лет

Рисунок 22.

Соотношение хромосомных и плаэмидных механизмов устойчивости N. gonorrhoeae ê пенициллину и тетрациклину среди несовершеннолетних и лиц старше 18 лет (р > 0,05).

Таким образом, у абсолютного большинства исследованных штаммов N. gonorrhoeae устойчивость к пенициллинам и тетрациклинам обусловливалась хромосомными механизмами, при этом достоверных различий между группами пациентов до 18 лет и старше 18 лет выявлено не было (рисунок 22).

Идентификация нуклеотидного полиморфизма в локусах генома N. gonorrhoeae, ответственных за формирование резистентности к фторхинолонам (gyrA, ðàãÑ), позволила установить наличие генетических маркеров резистентности в гене gyrA - у 45,6% штаммов, выделенных от пациентов до 18 лет и 57,7 % штаммов, выделенных от пациентов старше 18 лет; в гене ðàãÑ - у 32,5% и 30,7% штаммов, в обоих генах одновременно — у

21,9% è 22% штаммов соответственно. Штаммы N. gonorrhoeae с мутациями в белках gyrA и ðàãÑ проявляли выраженную микробиологическую устойчивость к фторхинолонам.

Наличие- мутаций у 52,7% штаммов N.gonorrhoeae, полученных от несовершеннолетних и у 56,3% штаммов, выделенных от взрослых лиц, было установлено в гене mtr, ответственном за активный выброс - эффлюкс - антимикробных препаратов (прежде всего - тетрациклинов „ и фторхинолонов) из микробной клетки.

При изучении нуклеотидного полиморфизма в гене 16S РНК генома N. gonorrhoeae, ответственном за формирование резистентности к спектиномицину, среди исследованных штаммов N.gonorrhoeae наличие мутаций не было установлено ни в одном из наблюдений. Мутации не были также обнаружены в генах rrl, erm и mef, несущих ответственность за развитие устойчивости N.gonorrhoeae к макролидам, что подтвердйло микробиологические данные о высокой чувствительности N.gonorrhoeae к антибиотикам группы, макролидов — в частности, к азитромицину, как у подростков, так и у взрослых пациентов.

Таким образом, по- результатам проведенных исследований с использованием молекулярно-генетических методов можно сделать вывод о генетической гетерогенности штаммов N.gonorrhoeae, циркулирующих на территории Российской Федерации с преобладанием серовара PIB как у несовершеннолетних, так й у взрослый лиц (92,1% и 89,3% штаммов соответственно), ассоциированного с развитием мультирезистентности к АМП. Также были выявлены преобладающие (хромосомные) механизмы развития резистентности N.gonorrhoeae к пенициллину и тетрациклину, при * этом достоверных различий в популяционных группах до 18 лет и старше 18 лет выявлено не было.

Среди штаммов, выделенных у подростков и взрослых пациентов с гонококковой инфекцией, была установлена высокая частота появления

мутаций в генах, ответственных за развитие устойчивости к фторхинолонам (в гене gyrA - у 45,6% и 57,7 % штаммов, в гене ðàãÑ - у 32,5% и 30,7% штаммов, в обоих генах одновременно - у 21,9% и 22,0% штаммов соответственно) и за эффлюкс антибиотиков из бактериальной клетки (частота мутаций в гене mtr - у 52,7% и 56,3% штаммов соответственно).;

По результатам проведенных исследований выявлено отсутствие мутаций в генах N. gonorrhoeae, ответственных за развитие устойчивости к спектиномицину и макролидам, при этом достоверных различий в исследуемых группах не было выявлено.

ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И СЕКСУАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПОДРОСТКОВ РАЗЛИЧНЫХ

СОЦИАЛЬНЫХ ГРУПП

6.1. Психологический статус подростков различных социальных групп

Анализ динамики психодиагностических проявлений нарушений адаптации в подростковом возрасте показывает, что проявления нервно- психического неблагополучия, сопутствующие ' нарушениям функционального состояния и здоровья несовершеннолетних выявляются как на уровне поведенческих реакций, так и на уровне интрапсихических переживаний. Психологические причины развития поведенческих отклонений, в том числе и отклонений в репродуктивном поведении, часто неразрывно связаны как с нарушениями взаимосвязей с социальным окружением, так и нередко с психологическим неблагополучием подростков. Актуальной является диагностика наличия и выраженности психопатологической симптоматики, способствующей промискуитетному поведению. Нестандартность форм поведения и трудновоспитуемость характеризует психологическую дезадаптацию, связываемую с половозрастными и индивидуально-психологическими особенностями подростка, реакциями на стресс и беспомощностью перед встающими перед ним проблемами.

Согласно задачам исследования нами были изучены психологические особенности подростков различных социальных групп, обратившихся в подростковый специализированный центр профилактики и лечения ГЦ 11111. При обследовании были получены достоверные различия (ð<0,05) между

* ' V *

различными социальными группами несовершеннолетних по ряду шкал невротической симптоматики (таблица 24).

Выраженность психопатологической симптоматики у подростков

различных социальных групп (в баллах)

Наименование шкал и индексов	I подгруппа , т±8В (п=612)	II подгруппа, т±8Б (п=523)	III подгрупп аш±8Б (п=385)	IV подгрупп ат±8Б (п=278)
Соматизации	0,55±0,32	0,56±0,37	0,73±0,28	0,6±0,26
Обсессивности- компульсивности	0,82±0,38	0,75±0,42	0,8±0,35	0,77±0,37
Межличностной сензитивности	0,89±0,41	V 0,59±0,38	1,05±0,45	0,72±0,29
Депрессии	0,72±0,36	0,59±0,27	0,71±0,32	0,79±0,41
Тревожности	0,69±0,28	0,5±0,3	0,63±0,31	0,59±0,26
Враждебности*	0,29±0,13	0,25±0,11	0,8±0,31	0,92±0,28
Фобической тревожности	0,29±0,13	0,25±0,11	0,26±0,12	0,24±0,11
Паранойяльных тенденций*	0,44±0,21	0,59±0,27	0,91±0,39	0,92±0,4
Психотизма	0,44±0,21	0,42±0,27	0,52±0,18	0,6±0,2
Общий индекс тяжести симптомов*	0,62±0,25	.. 0,54±0,23	0,91±0,3	< 0,85±0,29
Индекс симптоматического дистресса*	0,55±0,32	0,56±0,37	1,4±0,51	2,1±0,42

 

*р - <0,05

Наиболее выраженный уровень дистресса и широкий диапазон симптоматики выявлен в группе воспитанников детских домов и приютов (III подгруппа). При этом индекс наличного симптоматического дистресса достоверно снижен по сравнению с I и IV подгруппами, что указывает на преуменьшение своих симптомов при ответах на вопросы теста. Ведущим