Планирование и финансирование расходов бюджетных учреждений

Направление дополнительных средств в здравоохранение в связи с неэффективностью ее организационно-финансовых механизмов не изменит ситуацию.

Имеются диспропорции между видами и уровнями медицинской помощи — приоритет отдается дорогостоящим стационарным методам лечения. Из-за отсутствия финансовых стимулов эффективного хозяйствования страдает качество предоставляемой медицинской помощи при возрастающих издержках.

- страховые принципы финансирования здравоохранения не получили должной реализации. Системы обязательного страхования рисков, связанные со здоровьем граждан, страхование на случай болезни, от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний, по временной нетрудоспособности в связи с болезнью и другие разобщены;
- обязательное медицинское страхование не ввело страховые механизмы, способствующие развитию конкуренции и не включило в оборот здравоохранения необходимого объема финансовых ресурсов, не стало механизмом их эффективного расходования;

- работники здравоохранения относятся к одной из самых мало оплачиваемых категорий. Система и уровень оплаты труда не мотивируют их к качественной и результативной работе;

- отмечается увеличение стоимости новых медицинских технологий и рост затрат на здравоохранение, что обостряет проблему экономической эффективности использования ресурсов;

- происходит усиление импортозависимости по лекарственным средствам и медицинской технике и оборудованию;

- отсутствие системообразующих законов, регулирующих сферу здравоохранения, не позволило сформировать единство этого социального института, а переход к частноправовому регулированию данных отношений привел к ослаблению управляющей функции государства, не сформированы и рыночные отношения между субъектами системы здравоохранения;
- существующая многоканальность финансирования и различный правовой режим расходования финансовых средств бюджетов всех уровней, обязательного и добровольного медицинского страхования, платных услуг, является одной из причин их неэффективного расходования;

- наблюдается потеря системности и управляемости отраслью при сохранившихся органах управления всех уровней;

Реформирование здравоохранения должно основываться на национальных целях, стратегии приоритетов, оптимальном использовании ресурсов и целостном подходе.

В основе предлагаемых мер должен быть заложен принцип конкретизации государственных гарантий медицинской помощи для человека на социально приемлемом уровне при обеспечении баланса ресурсов и обязательств системы здравоохранения по оказанию медицинской помощи надлежащего качества, с использованием следующих направлений:

1. Развитие стандартизации в здравоохранении, как основы реструктуризации медицинской помощи.

2. Распределение обязанностей по финансированию медицинской помощи между государством, работодателями и гражданами.

3. Перевод лечебных учреждений на одноканальное финансирование.

Цены на их услуги должны отражать реальные затраты медицинских учреждений и устанавливаться в результате коллективных переговоров с участием профсоюзов, работодателей, профессиональных медицинских ассоциаций и органов власти соответствующего региона. Это позволит внедрить доказавшие свою эффективность в ряде территорий способы оплаты медицинских услуг по объемам деятельности, мотивирующие лечебные учреждения повышать качество услуг и одновременно сокращать издержки.

Переход к полным тарифам, целесообразно, осуществить поэтапно. Для этого предлагается на первом этапе включить в тариф и обеспечить полное возмещение расходов, связанных непосредственно с оказанием медицинских услуг, а оплату расходов на содержание и развитие медицинских учреждений сохранить за собственником.

При доведении сети учреждений здравоохранения до оптимальной численности, возможно, будет осуществить переход на оплату по полному тарифу, обеспечивающему возмещение всех расходов, по аналогии с частными медицинскими учреждениями.

4. Осуществление реструктуризации медицинской помощи, направленной на сокращение издержек и формирование модели управляемой медицинской помощи на основе планирования объемов медицинской помощи и ее ресурсного обеспечения. Развитие менее затратных форм организации медицинской помощи.

Для решения этой задачи необходимо:
- усиление профилактического направления в здравоохранении на основе формирования новой тарифной политики;

- включение профессиональных медицинских ассоциаций в формирование системы стандартизации в здравоохранении и работу, направленную на сокращение издержек;

- переход от двухэтапной системы организации медицинской помощи, включающей поликлинику и больницу, к многоэтапной системе и формирование моделей организации медицинской помощи в зависимости от плотности населения, места проживания (город, село), профилей заболеваемости, территориальной доступности медицинской помощи, включая:
1. развитие института общей врачебной практики рассматривать как расширение функций участкового терапевта, участкового педиатра и приобретение ими отдельных функций врачей-специалистов (ВОП для взрослого населения, ВОП для детского населения), а также изменение возраста пациентов — модель семейного врача, которую более целесообразно реализовать преимущественно в сельской местности и небольших городских поселениях, в том числе — самостоятельно хозяйствующего субъекта;

2. развитие модели многопрофильных поликлиник, объединяющих педиатрическую, терапевтическую и акушерско-гинекологическую помощь, включение их в единые центры с больницей;

3. совершенствование и продвижение модели организации медико-социальной помощи, включающей медицинский уход, контроль назначений и выполнение назначений, реализуемый на дому и в специализированных отделениях сестринского ухода в структуре больниц на основе долевого участия средств социального обеспечения и здравоохранения;

4. создание нормативной базы, обеспечивающей развитие стационарозамещающих форм организации медицинской помощи, включая доступность для амбулаторных больных высокоспециализированной медицинской помощи в больничных учреждениях;

5. проведение медико-экономического анализа деятельности службы скорой помощи, разработка клинических рекомендаций, позволяющих врачу-диспетчеру верифицировать показания для неотложной помощи на дому, транспортировке в стационар и оказания неотложной помощи, включая необходимый объем диагностических исследований в специализированном отделении краткосрочного пребывания больницы;

6. разработку модели центра самопомощи для городов, особенно крупных (имеются зарубежные аналоги).

По экспертным оценкам итогом проведения реструктуризации медицинской помощи должно стать снижение необходимости лечения в больничных условиях в 3-4 раза. Сэкономленные средства можно направить на развитие медицинских технологий, что, в свою очередь, обеспечит медико-экономический эффект без снижения доступности медицинской помощи для граждан.

Реструктуризация должна обеспечить перегруппировку ресурсов внутри и между звеньями, этапами и уровнями медицинской помощи в целях использования наилучших и наименее затратных решений с учетом меняющихся потребностей в услугах.

5. Переход от бюджетного содержания медицинских учреждений к принципу оплаты оказанных ими пациенту услуг.

Значительной части учреждений предполагается законодательно предоставить большую самостоятельность и гибкость в использовании ресурсов, при обеспечении их прозрачности для государства и общественности, что должно привести к оптимизации сети учреждений. Средства, высвобожденные в результате оптимизации системы здравоохранения, станут существенным "инвестиционным" ресурсом отрасли.

6. Переход к системе интенсивных финансообразующих показателей деятельности учреждений здравоохранения, зависящих от объема деятельности и качества труда (прикрепленный пациент в поликлинике, выбывший больной в стационаре, процент охвата профилактическими мероприятиями и т.д.).

7. Совершенствование системы страхования, повышение эффективности использования финансовых средств на основе объединения однородных рисков, связанных со здоровьем работающего населения: риска утраты заработка и риска необходимости получения медицинской помощи при болезни или травме.

Это сформирует экономическую мотивацию к повышению интенсивности лечения, проведению профилактических и реабилитационных мероприятий. Средства, затраченные по этим направлениям, приведут к сокращению выплат по временной или стойкой утрате трудоспособности.
В рамках медико-социального страхования предоставляются все гарантированные виды медицинской помощи, реализуя принцип оплаты лечения каждого застрахованного из одного, а не нескольких источников.
С целью балансировки ресурсов и обязательств по медико-социальному страхованию работающего населения Федеральным законом устанавливается ставка страхового взноса, исчисляемая в процентах от фонда оплаты труда. Кроме того, федеральным законодательством устанавливается порядок ежегодного определения субъектами Российской Федерации минимальной суммы страхового взноса (в части медицинского страхования) на одного застрахованного.

Такая мера позволит приблизить отчисления работодателей на медико-социальное страхование работников к реальной стоимости страховой защиты (стоимости страхового года) и, кроме того, соответствует курсу на противодействие теневым формам выплаты заработной платы.
Страхование неработающих граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, возможно, осуществлять в форме государственного медицинского страхования.

Обязательства региональных органов власти по взносам на медицинское страхование неработающего населения должны определяться не самими региональными властями исходя из имеющихся средств, а исходя из методики расчета подушевого норматива финансирования (стоимости страхового года), носящей обязательный характер и обеспеченной доходными источниками бюджетов субъектов Российской Федерации.
Человек, а не медицинское учреждение, должен стать центральной фигурой в системе правоотношений по поводу получения медицинской помощи. При этом у него необходимо сформировать понимание здоровья, как блага, общественно и государственно-значимого, и осознанную потребность в получении им медицинской помощи, обусловленную информированностью о показателях заболеваемости, смертности, инвалидности, реальных возможностях здравоохранения и медицинской науки.
Медицинские услуги должны предоставляться тем медицинским учреждением, которое выбрал человек, деньги должны следовать за пациентом, при этом необходимо исключить многократное прикрепление граждан к различным медицинским учреждениям.

Правила доступа медицинских организаций, в том числе ведомственных и частных, к работе в системе страхования должны быть просты и прозрачны, стимулируя конкуренцию между ними организаций.

8. Реализация конституционного принципа свободного развития, стимулирование развития добровольного медицинского страхования, осуществляемого работодателем, и (или) работником, как солидарной формы оплаты дополнительных медицинских услуг для себя и неработающих членов семьи и более эффективной по сравнению с формой их прямой оплаты.

9. Формирование программы государственных гарантий предоставления гражданам медицинской помощи должно осуществляться на иных принципах.

В настоящее время программа формируется на основе объемных показателей деятельности медицинских учреждений и гарантирует им возможность произвести эти объемы медицинской помощи в соответствии с заданием, получить соответствующее финансирование, т.е. является инструментом оценки эффективности государственных расходов и управления ресурсами государственной и муниципальной системы здравоохранения

10. Развитие частной системы здравоохранения, как цивилизованного рынка предложения и потребления медицинских услуг.

На федеральном уровне целесообразно устанавливать требования к лечебным учреждениям, ресурсному их обеспечению в зависимости от их категории (перечням международных технических изделий медицинского назначения, лекарственных средств), применяемым медицинским технологиям, условиям комфортности для пациентов, совершенствуется номенклатура медицинских учреждений, а также клинические рекомендации по заболеваниям. Субъекты Российской Федерации вправе на своей территории предусматривать более широкие гарантии населению.           

Для решения всех выше перечисленных проблем, в 2006 году Правительством РФ, был предложен Национальный проект «Здоровье», проведенные мероприятия к 2008 году   переломили  ситуацию    в   состоянии    здоровья населения и системы здравоохранения России.

       Эти цели   конкретизированы   в     два   основных направления,   к  которым относятся развитие первичной медицинской помощи, которое предусматривало следующие мероприятия:

          а) подготовка и переподготовка врачей общей (семейной) практики, участковых врачей-терапевтов и педиатров;

        б) увеличение заработной платы медицинским работникам первичного звена, фельдшерско-акушерских пунктов и «скорой помощи»;

          в)  профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ;